. ОНКО ГЕМАТОЛОГИЯ. Коррекция цитопении при терапии ХМЛ ингибиторами тирозинкиназ. Лечение первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы
ОНКО ГЕМАТОЛОГИЯ. Коррекция цитопении при терапии ХМЛ ингибиторами тирозинкиназ. Лечение первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы

ОНКО ГЕМАТОЛОГИЯ. Коррекция цитопении при терапии ХМЛ ингибиторами тирозинкиназ. Лечение первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы

1 ОНКО ISSN ГЕМАТОЛОГИЯ Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й Е Ж Е К В А Р Т А Л Ь Н Ы Й Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Ж У Р Н А Л О Н К О Г Е М А Т О Л О Г И Я 4 13 Коррекция цитопении при терапии ХМЛ ингибиторами тирозинкиназ Лечение первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы Нервно-мышечные расстройства при терапии острых лейкозов и лимфом

4 Издательский дом «АБВ-пресс» специализируется на выпуске периодической научной медицинской литературы, книгопечатной продукции и создании сайтов медицинского направления НАШИ ЖУРНАЛЫ и ГАЗЕТЫ НАШИ КНИГИ Книги и наши издания можно заказать и приобрести в редакции по адресу: г. Москва, Каширское ш., д. 24, стр. 15 и по телефону: +7 (499) Адрес электронной почты: НАШИ САЙТЫ Москва,

5 Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР проф., д.м.н. Е.В. Самочатова Заместители главного редактора проф., д.м.н. В.В. Птушкин, проф., д.м.н. Б.В. Афанасьев Ответственный секретарь д.м.н. Ю.В. Румянцева РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ проф., д.м.н. О.В. Алейникова (Минск) проф., д.м.н. А.К. Голенков (Москва) проф., д.м.н. А.И. Карачунский (Москва) д.м.н. Е.Н. Паровичникова (Москва) проф., д.м.н. Ю.А. Криволапов (С.-Петербург) доц., д.м.н. М.Л. Минков (Австрия) д.м.н. Н.В. Мякова (Москва) к.м.н. Е.А. Никитин (Москва) проф., д.м.н. О.А. Рукавицын (Москва) проф., д.м.н. С.А. Румянцев (Москва) д.м.н. Л.П. Менделеева (Москва) к.м.н. Л.Г. Фечина (Екатеринбург) д.м.н. А.Л. Усс (Минск) РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ проф., д.м.н. Е.А. Лукина (Москва) чл.-корр. РАМН И.В. Поддубная (Москва) чл.-корр. РАМН А.Г. Румянцев (Москва) к.м.н. В.А. Россиев (Самара) проф., д.м.н. А.Г. Талалаев (Москва) EDITOR-IN-CHIEF Prof. Ye.V. Samochatova Deputy Editors Prof. V.V. Ptushkin, Prof. B.V. Afanasiev Executive Secretary D. Sci. Yu.V. Rumyantseva EDITORIAL BOARD Prof. O.V. Aleynikova (Minsk) Prof. A.K. Golenkov (Moscow) Prof. A.I. Karachunskiy (Moscow) D. Sci. Ye.N. Parovichnikova (Moscow) Prof. Yu.A. Krivolapov (St.-Petersburg) D. Sci. M.L. Minkov (Austria) D. Sci. N.V. Myakova (Moscow) PhD Ye.A. Nikitin (Moscow) Prof. O.A. Rukavitsyn (Moscow) Prof. S.A. Rumyantsev (Moscow) D. Sci. L.P. Mendeleeva (Moscow) PhD L.G. Fechina (Yekaterinburg) D. Sci. A.L. Uss (Minsk) EDITORIAL COUNCIL Prof. Ye.A. Lukina (Moscow) Prof. I.V. Poddubnaya (Moscow) Prof. A.G. Rumyantsev (Moscow) PhD V.A. Rossiyev (Samara) Prof. A.G. Talalayev (Moscow) Адрес редакции: , Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 15, НИИ канцерогенеза, 3-й этаж. Тел./факс: +7 (499) Заведующая редакцией Т.В. Клюковкина Корректор В.В. Калинина Дизайн Е.В. Степанова Верстка Е.А. Прокофьева Служба подписки и распространения И.В. Шургаева, +7 (499) Служба рекламы В.А. Клюковкин, +7 (499) Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) ПИ ФС от 21 июля 2009 г. При полной или частичной перепечатке материалов ссылка на журнал «Онкогематология» обязательна. Редакция не несет ответственности за содержание публикуемых рекламных материалов. В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции. ISSN Онкогематология ООО «ИД «АБВ-пресс», 2013 Подписной индекс в каталоге «Пресса России» Отпечатано в типографии ООО «Графика» Тираж 3000 экз

6 СОДЕРЖАНИЕ ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИ АГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В.А. Шуваев, М.С. Фоминых, И.С. Мартынкевич, В.Ю. Удальева, Н.А. Потихонова, М.Н. Зенина, К.М. Абдулкадыров Коррекция нейтропении и тромбоцитопении, обусловленных терапией ингибиторами тирозинкиназ при хроническом миелолейкозе Н.В. Минеева, С.В. Гавровская, И.И. Кробинец, И.А. Пашкова, Н.Н. Бодрова, Е.А. Сысоева Частота выявления антиэритроцитарных, антилейкоцитарных, антитромбоцитарных аллоантител у больных гематологическими заболеваниями М.А. Вернюк, Н.Г. Тюрина, О.А. Павлова, А.М. Червонцева, Н.В. Жуков Опыт лечения первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы Е.А. Политова, Н.Н. Заваденко, А.Г. Румянцев Нервно-мышечные расстройства при терапии острых лейкозов и лимфом (обзор литературы) В.В. Щукин, А.В. Харькин, Е.А. Спиридонова, В.В. Лазарев, Л.Е. Цыпин, В.Л. Айзенберг Анестезиологическое обеспечение малоинвазивных вмешательств в детской онкогематологии: возможности и ограничения ингаляционной и внутривенной анестезии ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ А.Ю. Устюгов, Е.Ю. Осипова, С.А. Румянцев Критерии стандартизации клеточных препаратов для клинического использования Г.П. Павлова, А.Г. Румянцев, Н.В. Суслонова Медико-частотные характеристики злокачественных новообразований популяции детского населения 0 17 лет Чувашской Республики за период гг РЕДКИЕ БОЛЕЗНИ Ю.И. Кунаков, В.В. Тыренко, Н.С. Галомзик, В.П. Пашкова, В.А. Качнов, А.Г. Максимов Случай гемоглобинопатии Е КОНФЕРЕНЦИИ, СИМПОЗИУМЫ, СОВЕЩАНИЯ X Российская конференция с международным участием «Злокачественные лимфомы». Москва, октября 2013 г ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ АВТОРОВ

7 CONTENTS HEMATOLOGIC MALIGNANCIES: DIAGNOSIS, TREATMENT, SUPPORTIVE CARE V.A. Shuvaev, M.S. Fominykh, I.S. Martynkevich, V.Y. Udaleva, N.A. Potikhonova, M.N. Zenina, K.M. Abdulkadyrov Tyrosine kinase inhibitors therapy related neutropenia and thrombocythopenia correction in CML patients N.V. Mineeva, S.V. Gavrovskaya, I.I. Krobinets, I.A. Pashkova, N.N. Bodrova, E.A. Sysoeva Frequency of red cell, leukocytic and platelet alloantibodies in patients with hematological diseases M.A. Vernyuk, N.G. Tyurina, O.A. Pavlova, A.M. Chervontseva, N.V. Zhukov Own experience of primary mediastinal B-large cell lymphoma treatment E.A. Politova, N.N. Zavadenko, A.G. Rumyantsev Neuromuscular disorders in acute leukemia and lymphoma treatment V.V. Shchukin, A.V. Kharkin, E.A. Spiridonova, V.V. Lazarev, L.E. Tsypin, V.L. Aizenberg Anesthetic management of minimally invasive intervention in pediatric oncohematology: possibilities and limitations of inhalation and intravenous anesthesia BASIC RESEARCH A.Yu. Ustyugov, E.Yu. Osipova, S.A. Rumyantsev Standardization criteria of cell preparation for clinical use G.P. Pavlova, A.G. Rumyantsev, N.V. Suslonova Epidemiology of malignant neoplasms in child population of Chuvash Republic for the period RARE DISEASES Yu.I. Kunakov, V.V. Tyrenko, N.S. Galomzik, V.P. Pashkova, V.A. Kachnov, A.G. Maximov The case of hemoglobinopathy E CONFERENCES, SYMPOSIUMS, MEETINGS X Russian conference with international participation Malignant lymphomas. Moscow, Оctober INFORMATION FOR AUTHORS

8 Поздравляем читателей журнала «Онкогематология» с наступившим Новым годом! Желаем всем счастья, здоровья, успехов, много радостных встреч и событий! Редакция журнала благодарит своих читателей за проявленный интерес и внимание, а также за активное участие в жизни нашего издания, что сказалось на рейтинговой оценке его качества. Журнал будет продолжать знакомить вас с разными сторонами нашей общей профессии, но не только. Постараемся привлечь на страницы журнала статьи, посвященные проблемам смежных специальностей, без которых немыслима современная медицина, и, конечно, новым научным разработкам, как отечественным, так и зарубежным. Особое внимание редакция будет уделять проблемам создания и публикации уже предложенных стандартов диагностики и лечения широкого круга нозологий, которые объединены понятием «онкогематология», включая злокачественные заболевания гемопоэтической и иммунной системы. Надеемся на ваше участие в обсуждении этих важных проблем, решение которых может серьезно повлиять не только на состояние медицинской практики, но и на развитие медицинской науки. Ждем ваших откликов, вопросов и публикаций. Главный редактор журнала «Онкогематология» проф. Е.В. Самочатова

9 ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 7 Коррекция нейтропении и тромбоцитопении, обусловленных терапией ингибиторами тирозинкиназ при хроническом миелолейкозе В. А. Шуваев, М. С. Фоминых, И. С. Мартынкевич, В. Ю. Удальева, Н. А. Потихонова, М. Н. Зенина, К. М. Абдулкадыров ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии» ФМБА России, Санкт-Петербург Контакты: Михаил Сергеевич Фоминых Внедрение в практику терапии хронического миелолейкоза таргетной терапии ингибиторами тирозинкиназ (ИТК) сделало хронический миелолейкоз заболеванием, не ограничивающим продолжительность жизни большинства больных. Основным условием достижения положительного эффекта является беспрерывность лечения. Наиболее частой причиной редукции доз и перерывов терапии ИТК служит развитие гематологической токсичности в виде нейтропении и тромбоцитопении. Коррекция побочных эффектов лечения в таких условиях становится жизненно необходимой. В статье представлены рекомендации по коррекции нейтропении и тромбоцитопении. Приведены обоснование и результаты применения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и агонистов рецепторов тромбопоэтина для коррекции гематологической токсичности ИТК с демонстрацией клинического случая. Ключевые слова: хронический миелолейкоз, ингибиторы тирозинкиназ, иматиниб, дазатиниб, тромбоцитопения, нейтропения, ромиплостим Tyrosine kinase inhibitors therapy related neutropenia and thrombocythopenia correction in CML patients V. A. Shuvaev, M. S. Fominykh, I. S. Martynkevich, V. Y. Udaleva, N. A. Potikhonova, M. N. Zenina, K. M. Abdulkadyrov Russian Research Institute of Hematology and Transfusiology, Russian Federal Medico-Biological Agency, Saint Petersburg At present, introduction of target therapy to chronic myelogenous leukemia (CML) treatment made CML not life-limiting disorder. The main condition of treatment efficacy is its continuity. The most common causes of dose reduction and CML therapy interruption is hematologic toxicities such as neutropenia and thrombocytopenia. The adverse events correction in these circumstances is vital. Recommendations for neutropenia and thrombocytopenia correction are proposed in this article. The basement and results of the use of granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) and thrombopoietine receptor agonist for hematologic toxicities correction with clinical case are presented. Key words: chronic myelogenous leukemia, tyrosine kinase inhibitors, imatinib, dasatinib, thrombocythopenia, neutropenia, romiplostim Введение Хронический миелолейкоз (ХМЛ), являвшийся всего 15 лет назад фатальным заболеванием со средней продолжительностью жизни около 4 лет после установления диагноза [1, 2], в настоящее время уже не рассматривается как заболевание, существенно ограничивающее продолжительность жизни большинства пациентов [3]. Переворот в результатах лечения стал возможным благодаря внедрению высокоэффективной направленной терапии ингибиторами тирозинкиназ (ИТК). Данные препараты оказывают прицельное (таргетное) воздействие на ключевое звено патогенеза ХМЛ образование патологического белка BCR-ABL. Применение ИТК в клинической практике позволило значительно повысить выживаемость больных ХМЛ. Общая выживаемость к 8 годам терапии в настоящее время составляет 85 %, у большинства больных ХМЛ сохраняется хорошее качество жизни и трудоспособность [4 7]. В настоящее время в Российской Федерации для лечения ХМЛ зарегистрированы три ИТК: иматиниб, нилотиниб и дазатиниб. Однако у части пациентов с ХМЛ при терапии ИТК клинически значимый эффект лечения либо не достигается, либо бывает утерян в ходе проведения терапии, т. е. развивается первичная или вторичная резистентность к лечению [3, 5, 8, 9]. Важной проблемой многолетней терапии ИТК при ХМЛ также является соблюдение принципа непрерывного и постоянного воздействия на опухолевый клон, что не всегда возможно у больных с явлениями непереносимости терапии (токсичность III IV степени, длительная токсичность II степени). Вынужденные перерывы в терапии приводят к снижению ее эффективности и могут способствовать прогрессированию заболевания [3, 10, 11]. Частым побочным эффектом использования ИТК в монорежиме, и, в особенности в комбинации с химиотерапией (ХТ), является гематологическая токсичность: снижение уровня гемоглобина с клиническими проявлениями анемического синдрома, нейтропения с возможностью повышения частоты инфекционных заболеваний, тромбоцитопения с риском развития геморрагических осложнений.

10 8 ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Российские федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ХМЛ, основанные на рекомендациях Европейской организации по лечению лейкозов (ELN) и Национальной онкологической сети США, содержат следующий алгоритм по коррекции нейтропении и тромбоцитопении [3, 9]. При нейтропении и тромбоцитопении I II степени в любой фазе ХМЛ снижение дозы ИТК и прерывание лечения не требуется. В хронической фазе ХМЛ при нейтропении и/или тромбоцитопении III IV степени показана временная отмена ИТК с контролем клинического анализа крови 1 раз в неделю: после восстановления абсолютного числа нейтрофилов до уровня более 1, /л, тромбоцитов более /л возможно возобновить терапию ИТК: если перерыв в лечении составит менее 2 нед, лечение возобновляется в прежней дозе, при перерыве более 2 нед в сниженной дозе [12 14]; если доза ИТК ранее была снижена, при стабильных показателях гемограммы через 1 мес целесообразно возвращение к стандартной дозировке; при длительных нейтропениях возможно кратковременное применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) в дозе 5 мкг/кг/сут подкожно, при отсутствии эффекта от введения Г-КСФ необходима редукция дозы или смена ИТК; при длительных повторных цитопениях необходимо провести обследование (миелограмма, гистологическое исследование костного мозга) с целью исключения прогрессирования заболевания, развития фиброза костного мозга. В фазах акселерации и бластного криза ХМЛ у впервые выявленных больных, даже при наличии нейтропении и тромбоцитопении III IV степени, в течение первых 4 нед терапия ИТК с целью индукции ремиссии не должна прерываться. При тромбоцитопении III IV степени, геморрагическом синдроме показаны трансфузии тромбоцитного концентрата. Если миелосупрессия сохраняется после 1 мес терапии, показано выполнение пункционной биопсии костного мозга с подсчетом миелограммы для исключения прогрессирования заболевания [3, 9]: при относительном количестве бластов менее 5 % и снижении клеточности костного мозга следует прервать терапию. Контроль клинического анализа крови проводить не реже 1 раза в неделю. Возобновить терапию после восстановления абсолютного числа нейтрофилов до уровня более 0, /л и тромбоцитов более /л. При повторном возникновении миелосупрессии доза ИТК должна быть снижена. При длительных и/или повторных эпизодах нейтропении и отсутствии бластоза в периферической крови и костном мозге возможно применение Г-КСФ; при наличии более 5 % бластов и гиперклеточном костном мозге должен быть обсужден вопрос об изменении тактики терапии: при терапии иматинибом переход на терапию ИТК 2-го поколения; при терапии нилотинибом переход на терапию дазатинибом или наоборот; проведение другого вида терапии (ХТ, экспериментальное лечение). При переключении с одного ИТК на другой существует значительная вероятность развития перекрестной гематологической токсичности, так как развитие торпидных цитопений у больных ХМЛ, по-видимому, в большей степени связано с состоянием резервов нормального кроветворения. Это особенно ярко проявляется у пациентов с продвинутыми фазами ХМЛ, а также у больных с резистентностью к 1 2-й линии терапии ИТК. При повторных цитопениях III IV степени, которые затрудняют проведение терапии ИТК в непрерывном режиме, снижая эффективность лечения, рекомендуется обсудить вопрос о выполнении аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Частота развития миелосупрессии III IV степени в хронической фазе ХМЛ на фоне терапии ИТК, наблюдавшаяся в международных многоцентровых исследованиях, представлена в табл. 1 [15, 16]. При исследовании частоты развития гематологической токсичности III IV степени при лечении ХМЛ Таблица 1. Частота гематологической токсичности III IV степени при применении ИТК в хронической фазе ХМЛ в многоцентровых исследованиях [15, 16] Частота гематологической токсичности Нежелательные явления* иматиниб 400 мг/сут (n = 283 [15] / n = 260 [16]) нилотиниб 600 мг/сут (n = 282 [15]) дазатиниб 100 мг/сут (n = 259 [16]) Анемия III IV степени 5 % / 7 % 4 % 10 % Нейтропения III IV степени 21 % / 20 % 12 % 22 % Тромбоцитопения III IV степени 9 % / 10 % 10 % 19 % *Указаны нежелательные явления, наблюдавшиеся у больных вне зависимости от наличия связи с терапией (по результатам международных исследований).

11 ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 9 Таблица 2. Частота гематологической токсичности III IV степени при применении ИТК в РосНИИГТ Нежелательные явления* иматиниб 400 мг/сут (n = 169) Частота гематологической токсичности, среднее значение (доверительный интервал) нилотиниб 800 мг/сут (n = 43) дазатиниб 100 мг/сут (n = 23) Анемия III IV степени 5,9 % (2,3 9,5 %) 0 % (0 0 %) 13,0 % ( 1,8 27,9 %) Нейтропения III IV степени 17,6 % (11,9 23,6 %) 9,3 % (0,3 18,3 %) 39,1 % (17,6 60,7 %) Тромбоцитопения III IV степени 4,7 % (1,5 8,0 %) 2,3 % (2,4 7,0 %) 21,7 % (3,5 40,0 %) *Указаны нежелательные явления, наблюдавшиеся при лечении больных в клинической практике, группы больных различаются по клиническим характеристикам и предшествующей терапии. в поликлиническом отделении РосНИИГТ нами были получены следующие данные, представленные в табл. 2. Для коррекции нейтропении тяжелой степени нами успешно применялись кратковременные, не более 1 2 раз, введения Г-КСФ в дозе 5 мкг/кг/сут. Данные действия позволяли продолжать терапию ИТК с соответствующей коррекцией дозы при необходимости. Большие трудности представляли ситуации с развитием тромбоцитопении III IV степени, когда риск развития геморрагического синдрома заставлял отменять терапию ИТК. К сожалению, у большинства больных с гематологической токсичностью в виде тромбоцитопении III IV степени оптимальный ответ на лечение не был достигнут. В последние годы в лечении иммунной тромбоцитопении (идиопатической тромбоцитопенической пурпуры болезни Верльгофа, D69.3 по МКБ 10-го пересмотра) начал активно применяться новый класс лекарственных препаратов агонисты рецепторов тромбопоэтина (ТПО). Клинические исследования показали высокую эффективность этих препаратов при лечении больных с резистентностью к глюкокортикоидам и/или спленэктомии, позволяя добиваться стойкого повышения тромбоцитов с отменой иммуносупрессивной терапии у % больных [17 19]. Внедрение этих препаратов в клиническую практику показало схожие результаты [20 23]. В настоящее время в Российской Федерации зарегистрированы 2 агониста ТПО: ромиплостим, применяющийся подкожно в начальной дозе 1 мкг/кг/нед, и элтромбопаг, применяющийся перорально в начальной дозе 50 мг/сут. Оба препарата требуют последующей коррекции дозы в зависимости от динамики уровня тромбоцитов. Существуют результаты клинических исследований применения агонистов ТПО при ХТ у больных с солидными опухолями [8, 24 26] и острым миелоидным лейкозом [27, 28], а также при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток [29 32]. Литературных данных об использовании агонистов ТПО для коррекции тромбоцитопении при ХМЛ при библиографическом поиске нами получено не было. Вместе с тем, по аналогии с успешным опытом использования Г-КСФ для коррекции нейтропении при терапии ИТК, изучение возможности применения агонистов ТПО для коррекции тромбоцитопении на фоне приема ИТК может дать возможность расширения терапевтического потенциала при лечении больных ХМЛ. Клиническое наблюдение Больной П. Н.В., 1960 года рождения. Диагноз ХМЛ был установлен в мае 2011 г. При обследовании была выявлена спленомегалия до 13 см ниже левой реберной дуги, в клиническом анализе крови отмечался гиперлейкоцитоз 147, /л со сдвигом до 4 % бластов и базофилия 5 %. При цитогенетическом исследовании во всех метафазах клеток костного мозга была обнаружена классическая филадельфийская (Ph) хромосома. При установлении окончательного диагноза был констатирован высокий риск по всем трем прогностическим системам (Sokal [33], Hasford [34], Eutos [35]). В течение месяца больной получал лечение гидроксимочевиной с достижением полного гематологического ответа, после чего была начата терапия иматинибом в дозе 400 мг/сут. На фоне терапии наблюдались побочные эффекты в виде отеков I степени и дерматита II степени. При обследовании в динамике: через 3 мес терапии иматинибом при цитогенетическом исследовании костного мозга митозов получено не было, количественный уровень белка BCR-ABL в периферической крови составлял 21,432 %. Через 6 мес терапии иматинибом при цитогенетическом исследовании во всех метафазах клеток костного мозга сохранялась Ph-хромосома, уровень белка BCR- ABL в периферической крови составлял 49,429 %. Была констатирована неэффективность терапии иматинибом. Назначен нилотиниб в дозе 800 мг/сут. Нежелательные явления терапии: периорбитальные отеки I степени (купированы диуретиками), дерматит I степени (купирован антигистаминными препаратами и местными мазями), нейтропения II III степени в течение 2 нед,

12 10 ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ тромбоцитопения II III степени в течение 2 нед, в связи с чем была необходима временная отмена нилотиниба на 2 нед. После купирования нейтропении и тромбоцитопении терапия нилотинибом была возобновлена в сниженной дозировке 400 мг/сут. При обследовании через 3 мес терапии нилотинибом: при цитогенетическом исследовании костного мозга: 46XY,t(9;22)(q34;q11)[20], экспрессия гена BCR-ABL в крови 14,407 %. Прием нилотиниба был продолжен в сниженной дозировке 400 мг/сут. Сохранялись побочные явления: нейтропения III степени, тромбоцитопения III IV степени, что вновь потребовало временной отмены нилотиниба на 3 нед; также больной перенес механическую травму (удар молотком во время ремонта квартиры) III пальца левой кисти, приведшую к ампутации ногтевой фаланги. Стоит отметить, что хотя данная травма и произошла на фоне тромбоцитопении IV степени, ни в момент травмы, ни при хирургической обработке раны не наблюдалось избыточной кровоточивости. Вследствие нежелательных явлений необходимо было продолжение приема нилотиниба в сниженной дозировке 400 мг/сут. При обследовании через 6 мес терапии нилотинибом сохранялись нейтропения II степени и тромбоцитопения IV степени, при цитогенетическом исследовании костного мозга: 46,XY t(9;22)[11]/46,xy[9]. Был констатирован малый цитогенетический ответ (Ph + 55 %). При всех контрольных исследованиях на фоне терапии ИТК проводилось определение мутационного статуса BCR-ABL, мутаций выявлено не было. Несмотря на достигнутый субоптимальный ответ продолжение приема нилотиниба даже в сниженной дозе было сопряжено с развитием осложнений, вероятностью длительных отмен терапии и утратой достигнутого эффекта. Единственной альтернативой являлась смена терапии на дазатиниб, но с учетом профиля токсичности этого препарата риск сохранения и усугубления цитопений делал вероятность беспрерывной терапии дазатинибом крайне низкой. Была предпринята попытка коррекции токсичности нилотиниба с помощью ростовых факторов: Г-КСФ и агониста ТПО. Для этой цели больному вводились еженедельно подкожно: филграстим 5 мкг/кг и ромиплостим 1 мкг/кг с повышением дозы на 1 мкг/кг каждую неделю. Динамика показателей крови представлена на рисунке. Через неделю после первого введения нейтропения уменьшилась с III до II степени, а тромбоцитопения с IV до III степени. В результате второго введения ростовых факторов уровень нейтрофилов нормализовался, а уровень тромбоцитов достиг /л, что соответствовало тромбоцитопении II степени и позволяло возобновить терапию нилотинибом в редуцированной дозировке. При следующем обследовании через 9 мес терапии нилотинибом: показатели крови были стабильными с наличием нейтропении I степени и тромбоцитопении II степени, при молекулярно-генетическом исследовании крови экспрессия гена BCR-ABL снизилась до 4,934 %. Уровень нейтрофилов, 10 9 /л Нейтрофилы, 10 9 /л 5,0 Тромбоциты, 10 9 /л ,0 мкг мкг , мкг мкг 50 2, , , Уровень нейтрофилов и тромбоцитов у больного П. Н.В. на фоне введения филграстима и ромиплостима Продолжена терапия нилотинибом в прежней, сниженной, дозировке 400 мг/сут. При обследовании через год терапии нилотинибом уровень нейтрофилов и тромбоцитов соответствовал I степени, что не препятствовало продолжению терапии. При цитогенетическом исследовании был констатирован полный цитогенетический ответ с дополнительными хромосомными аберрациями в виде трисомии по 8-й хромосоме в 10 % клеток, уровень экспрессии гена BCR-ABL в крови составил 0,438 %. Терапия нилотинибом была продолжена в прежней дозе 400 мг/сут. При последнем обследовании через 2 года от начала терапии нилотинибом в клиническом анализе крови уровень нейтрофилов был в пределах нормы, сохранялась тромбоцитопения I степени с сохранением полного цитогенетического ответа, уровень BCR- ABL снизился до 0,157 %. Терапия нилотинибом в дозе 400 мг/сут проводилась постоянно, без перерывов. Обсуждение Коррекция гематологической токсичности с помощью ростовых факторов является более предпочтительной, чем трансфузии компонентов крови или редукция дозы химиопрепаратов. Использование Г-КСФ в рамках терапии поддержки при ХТ онкологических заболеваний имеет многолетний опыт применения. Однако коррекция нейтропении с помощью Г-КСФ при лечении ХМЛ первоначально встретила настороженность со стороны гематологов. Основанием этому являлось наличие на опухолевых клетках рецепторов к ростовым факторам, стимуляция которых предположительно могла ускорить прогрессирование заболевания. Практический опыт применения Г-КСФ при терапии ИТК не подтвердил этих предположений [36, 37]. В настоящее время кратковременное введение Г-КСФ с целью коррекции нейтропении при терапии ИТК получило разрешение в международных и национальных рекомендациях по диагностике и лечению ХМЛ [3, 9]. По аналогии с Г-КСФ значительный интерес представляло изучение эффективности агонистов ТПО при проведении ХТ. В настоящее время имеются результаты исследований применения агонистов ре- Уровень тромбоцитов, 10 9 /л

13 ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 11 цепторов ТПО у больных с солидными опухолями [8, 24 26] и острым миелоидным лейкозом [27, 28]. В результате было выяснено, что использование агонистов ТПО при высокодозной ХТ у больных с солидными опухолями приводит к сокращению времени восстановления уровня тромбоцитов и снижению до 50 % количества необходимых трансфузий тромбоконцентрата. Однако при использовании агонистов ТПО у больных острым миелоидным лейкозом по сравнению с плацебо не было получено разницы ни в сроках восстановления уровня тромбоцитов, ни в количестве перелитых доз тромбоконцентрата. Существует несколько исследований применения агонистов ТПО при трансплантации костного мозга. E. M. O Donovan et al. применяли ромиплостим и элтромбопаг у 3 больных с тромбоцитопениями после аллогенной трансплантации костного мозга [31]. Во всех случаях пациенты достигли повышения уровня тромбоцитов вне зависимости от переливаний тромбоконцентрата. И. А. Лисуков и соавт. также использовали ромиплостим у больных с тромбоцитопенией после аллогенной трансплантации костного мозга с положительным эффектом в виде повышения уровня тромбоцитов и снижения зависимости от трансфузий [29]. Большую пользу в виде снижения риска кровотечений, а также снижения затрат на гемокомпоненты и продолжительность госпитализации может иметь профилактическое применение ромиплостима в режимах кондиционирования при трансплантации гемопоэтических клеток [30, 32]. Безопасность использования агонистов ТПО для коррекции тромбоцитопении, обусловленной терапией ИТК при ХМЛ, также должна быть тщательно исследована в связи с наличием на поверхности опухолевых клеток рецепторов к ТПО. Теоретическим обоснованием эффективности их использования являются результаты исследований S. Mustjoki et al. [38], показавших корреляцию между соотношением опухолевых и нормальных гемопоэтических клеток костного мозга во время диагностики и вероятностью ответа. У всех больных, не достигших большого молекулярного ответа через 18 мес терапии ИТК, количество Ph-положительных клеток в костном мозге во время установления диагноза превышало 79 %. Также при большем количестве опухолевых клеток в костном мозге чаще развивалась гематологическая токсичность при использовании ИТК. Таким образом, истинной причиной цитопений при лечении ХМЛ с помощью ИТК является не только гематологическая токсичность в виде угнетения нормального гемопоэза под действием ИТК, а и отсутствие резервов нормального кроветворения при блокировании пролиферативной активности опухоли эффективно действующим ингибитором. Перерыв в терапии ИТК в данной ситуации может вновь привести к повторной экспансии опухоли и подавлению нормального гемопоэза. Усугубить ситуацию могут возникновение мутаций и селекция резистентных к действию ИТК клеток опухоли, являющихся основой дальнейшего прогрессирования заболевания. Поддержка пролиферации нормальных гемопоэтических клеток с помощью ростовых факторов может сохранить показатели крови на уровне, достаточном для продолжения терапии ИТК с подавлением опухолевого клона на время, достаточное для восстановления нормального гемопоэза. Использование агонистов рецепторов ТПО наряду с препаратами Г-КСФ у больных ХМЛ может предупредить перерывы в лечении и повысить эффективность таргетной терапии ИТК. Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Абдулкадыров К. М. Клиническая гематология: справочник. Под ред. К. М. Абдулкадырова. СПб.: Питер Принт, с. 2. Hehlmann R., Berger U., Pfirrmann M. et al. Drug treatment is superior to allografting as first-line therapy in chronic myeloid leukemia. Blood 2007;109(11): Абдулкадыров К. М., Туркина А. Г., Хорошко Н. Д. Рекомендации по диагностике и терапии хронического миелолейкоза. М., с. 4. Голенков А. К., Высоцкая Л. Л., Трифонова Е. В. Эффективность программы лечения хронического миелолейкоза гливеком в широкой клинической практике. Альманах клин мед МОНИКИ 2008;18: Стахина О. В., Туркина А. Г., Гусарова Г. А. и др. Отдаленные результаты выживаемости больных в поздней хронической фазе Ph + хронического миелолейкоза при лечении иматиниб мезилатом (Гливек ). Вестн гематол 2009;5(2): Deininger M., O' Brien S. G., Guilhot F. et al. International randomized study of interferon vs STI571 (IRIS) 8-year follow up: sustained survival and low risk for progression or events in patients with newly diagnosed chronic myeloid leukemia in chronic phase (CML CP) treated with imatinib. ASH Annual Meeting Abstracts 2009;114(22): Kantarjian H. M., Talpaz M., O Brien S. et al. Survival benefit with imatinib mesylate versus interferon-α based regimens in newly diagnosed chronic-phase chronic myelogenous leukemia. Blood 2006;108(6): Fanucchi M., Glaspy J., Crawford J. et al. Effects of polyethylene glycol-conjugated recombinant human megakaryocyte growth and development factor on platelet counts after chemotherapy for lung cancer. N Engl J Med 1997;336(6): Guidelines NCCN. Version Chronic Myelogenous Leukemia. 95 p. URL: (дата обращения ). 10. Абдулкадыров К. М., Ломаиа Е. Г., Шуваев В. А. и др. Оценка выживаемости, достижения молекулярного, цитогенетического ответов у пациентов с хроническим миелолейкозом в хронической фазе, получающих терапию Иматинибом: данные девятилетнего популяционного наблюдения больных хроническим миелолейкозом Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Вестн гематол 2010;5(2): Шуваев В. А., Абдулкадырова А. С.,

14 12 ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Мартынкевич И. С. и др. Опыт лечения хронического миелолейкоза в Санкт-Петербурге. Вестн гематол 2011;7(1): Cortes J., Rousselot P., Kim D.-W. et al. Dasatinib induces complete hematologic and cytogenetic responses in patients with imatinib-resistant or intolerant chronic myeloid leukemia in blast crisis. Blood 2007;109(8): Kantarjian H. M., Giles F., Gattermann N. et al. Nilotinib (formerly AMN107), a highly selective BCR-ABL tyrosine kinase inhibitor, is effective in patients with Philadelphia chromosome-positive chronic myelogenous leukemia in chronic phase following imatinib resistance and intolerance. Blood 2007;110(10): Tablets Gleevec. Imatinib prescribing information. Revised November Novartis Pharmaceuticals Corporation. East Hanover, New Jersey, Hughes T. P., Hochhaus A., Saglio G. et al. ENESTnd Update: Continued Superiority of Nilotinib Versus Imatinib In Patients with Newly Diagnosed Chronic Myeloid Leukemia In Chronic Phase (CML CP). ASH Annual Meeting Abstracts 2010;116(21): Kantarjian H. M., Shah N. P., Cortes J. E. et al. Dasatinib or imatinib in newly diagnosed chronic phase chronic myeloid leukemia: 2-year follow-up from a randomized phase 3 trial (DASISION). Blood 2011;119(5): Bussel J. B., Kuter D. J., Pullarkat V. et al. Safety and efficacy of long-term treatment with romiplostim in thrombocytopenic patients with chronic ITP. Blood 2009;113(10): Kuter D. J. New thrombopoietic growth factors. Blood 2007;109(11): Nieto M., Calvo G., Hudson I. et al. The European Medicines Agency review of eltrombopag (Revolade) for the treatment of adult chronic immune (idiopathic) thrombocytopenic purpura: summary of the scientific assessment of the Committee for Medicinal Products for Human Use. Haematol 2011;96(9):e33 e Масчан А. А., Ковалева Л. Г., Румянцев А. Г., Савченко В. Г. Современные методы диагностики и лечения первичной иммунной тромбоцитопении (по итогам совещания совета экспертов), Санкт-Петербург, май 2010 г. Вопр гематол, онкол и иммунопатол в педиатрии 2010;9(4): Масчан А. А., Ковалева Л. Г., Румянцев А. Г. Рекомендации российского совета экспертов по диагностике и лечению больных первичной иммунной тромбоцитопенией. Онкогематол 2010;3: Quittet P., Hamidou M., Bonnotte B. et al. Romiplostim for the Treatment of Adults with Primary Immune Thrombocytopenia (ITP) in Routine Clinical Practice in France Interim Results From a Large Observational Study. ASH Annual Meeting Abstracts 2012;120(21): Rodriguez-Mejorada M., Marfil-Rivera L. J., Rodriguez-Carrillo J. Thrombopoietin- Receptor Agonists the Mexican Experience: Romiplostim in 53 Non-Immune Thrombocytopenia Patients. ASH Annual Meeting Abstracts 2012;120(21): Angiolillo A. L., Davenport V., Bonilla M. A. et al. A phase I clinical, pharmacologic, and biologic study of thrombopoietin and granulocyte colonystimulating factor in children receiving ifosfamide, carboplatin, and etoposide chemotherapy for recurrent or refractory solid tumors: a Children s Oncology Group experience. Clin Cancer Res 2005;11(7): Basser R. L., Underhill C., Davis I. et al. Enhancement of platelet recovery after myelosuppressive chemotherapy by recombinant human megakaryocyte growth and development factor in patients with advanced cancer. J Clin Oncol 2000;18(15): Vadhan-Raj S., Verschraegen C. F., Bueso-Ramos C. et al. Recombinant human thrombopoietin attenuates carboplatininduced severe thrombocytopenia and the need for platelet transfusions in patients with gynecologic cancer. Ann Intern Med 2000; 132(5): Archimbaud E., Ottmann O. G., Yin J. A. et al. A randomized, double-blind, placebocontrolled study with pegylated recombinant human megakaryocyte growth and development factor (PEG-rHuMGDF) as an adjunct to chemotherapy for adults with de novo acute myeloid leukemia. Blood 1999;94(11): Schiffer C. A., Miller K., Larson R. A. et al. A double-blind, placebo-controlled trial of pegylated recombinant human megakaryocyte growth and development factor as an adjunct to induction and consolidation therapy for patients with acute myeloid leukemia. Blood 2000;95(8): Лисуков И. А., Успенская О. С., Кулагин А. Д., Бондаренко С. Н. Использование ромиплостима в терапии тромбоцитопений после аллогенной трансплантации костного мозга. Онкогематол 2012;2: Fominykh M., Voloshin S., Schmidt A. et al. Romiplostim after hematopoietic stem cell transplantation: results of a pilot study. Haematol 2012;97(e-Supplement 1): O Donovan E. M., Rezvani K., Sargent J. et al. Thrombopoietic agonists show efficacy in ITP related to allogeneic stem cell transplantation. ASH Annual Meeting Abstracts 2011;118(21): Voloshin S. V., Schmidt A. V., Shuvaev V. A. et al. Romiplostim after autologous peripheral blood progenitor cell transplantation: results of a pilot study. Biology of blood and marrow transplantation: J Am Soc Blood and Marrow Transplant 2012;18(2): Sokal J., Cox E., Baccarani M. et al. Prognostic discrimination in «good-risk» chronic granulocytic leukemia. Blood 1984;63(4): Bonifazi F., de Vivo A., Rosti G. et al. Chronic myeloid leukemia and interferon-α: a study of complete cytogenetic responders. Blood 2001;98(10): Hasford J., Baccarani M., Hoffmann V. et al. Predicting complete cytogenetic response and subsequent progression-free survival in 2060 patients with CML on imatinib treatment: the EUTOS score. Blood 2011; 118(3): Fang B., Mai L., Li N. et al. Imatinib plus granulocyte colony-stimulating factor in chronic myeloid leukemia patients who have achieved partial or complete cytogenetic response while on imatinib. Case Rep Oncol 2011;4(1): Jørgensen H. G., Copland M., Holyoake T. L. Granulocyte colony-stimulating factor (Filgrastim) may overcome imatinibinduced neutropenia in patients with chronicphase myelogenous leukemia. Cancer 2005; 103(1): Mustjoki S. R.J., Barbany G., Ehrencrona H. et al. Impact of malignant stem cell burden on therapy outcome in newly diagnosed chronic myeloid leukemia patients. Leukemia 2013;27(7):

15 ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 13 Частота выявления антиэритроцитарных, антилейкоцитарных, антитромбоцитарных аллоантител у больных гематологическими заболеваниями Н. В. Минеева, С. В. Гавровская, И. И. Кробинец, И. А. Пашкова, Н. Н. Бодрова, Е. А. Сысоева ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России, Санкт-Петербург Контакты: Светлана Викторовна Гавровская Наличие в анамнезе у больных гематологическими заболеваниями многократных трансфузий повышает вероятность их сенсибилизации к антигенам форменных элементов крови доноров и развития иммунологических осложнений. Цель работы заключалась в оценке частоты встречаемости аллоантител у данной категории лиц. Исследования по выявлению аллоантител к антигенам эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов проводили у пациентов с апластической анемией, острым лейкозом, лимфолейкозом, аутоиммунной тромбоцитопенией. Полученные результаты обследования 9696 больных показали, что частота выявляемости аллоантител к антигенам эритроцитов составила 3,8 %, при этом в 0,9 % случаев антитела принадлежали к классу иммуноглобулинов IgG, а в 2,9 % случаев были представлены иммуноглобулинами класса IgM. Анализ специфичности выявленных антиэритроцитарных аллоантител класса IgG показал, что наиболее часто у больных в сыворотке присутствовали моноспецифические анти-d антитела (21 случай), анти-dc и DE антитела (4 случая), анти-c (8), анти-e (15), анти-c (13), анти-k (11). Реже выявлялись антитела анти-e (1), анти-fy a (2), анти-le a (4), анти-s (2), анти-s (2), анти-jk a (2). Аллоантитела к гранулоцитам были обнаружены у 66,7 % из 384 пациентов, при этом результаты выявляемости зависели от метода исследования. На наличие антитромбоцитарных аллоантител исследовались 285 образцов сывороток больных, из которых аллоантитела присутствовали у 99 человек, что составило 34,7 % случаев. Специфичность аллоантител к антигенам тромбоцитов была определена только в 3 образцах сывороток: анти-2b, -1a, -1b. У остальных больных, вероятно, присутствовали антитела к нескольким антигенам одновременно, поэтому идентифицировать их не представлялось возможным. Ключевые слова: сенсибилизация, аллоантитела, антигены, специфичность Frequency of red cell, leukocytic and platelet alloantibodies in patients with hematological diseases N.V. Mineeva, S.V. Gavrovskaya, I.I. Krobinets, I.A. Pashkova, N.N. Bodrova, E.A. Sysoeva Russian Research Institute of Hematology and Transfusiology, Federal Medical and Biological Agency, Saint Petersburg History of multiple transfusions in patients with hematological diseases increases the likelihood of immunization to donor blood cells antigens and immunological complications development. Incidence of alloantibodies development in this patients was assessed in this work. Alloantibodies detection was performed in patients with aplastic anemia, acute leukemia, chronic lymphocytic leukemia, and autoimmune thrombocytopenia patients were included in this study. Frequency of alloantibodies to red cell antigens was 3.8 %, with 0.9 % of the antibody belong to the immunoglobulin G, and 2.9 % of the cases to immunoglobulin M. Most of the IgG antibodies had following specificity: monospecific anti-d antibody (21 cases), anti-dc and anti-de antibodies (4 cases), anti-c (8 cases), anti-e (15), anti-c (13), and anti-k (11). Anti-e (1), anti-fy a (2), anti-le a (4), anti-s (2), anti-s (2), anti-jk a (2) antibodies were less common. Granulocytes antibodies were found in 66.7 % of 384 patients, with results dependent on the detection method used. The presence of antiplatelet alloantibodies studied in 285 serum samples, of which antibodies were detected in 99 patients (34.7 %). Specificity of platelet antibodies was determined in three serum samples only: anti-2b, anti-1a, anti-1b. In other patients, probably present antibodies to several antigens simultaneously, and to identify them was not possible. Key words: immunization, alloantibodies, antigens, specificity Введение Гемокомпонентная терапия широко используется при лечении больных гематологическими заболеваниями и может сопровождаться развитием сенсибилизации к антигенам, представленным на клетках крови. Кроме антител к антигенам эритроцитов у больных обнаруживают антитела к лейкоцитам и тромбоцитам. Антитела к антигенам форменных элементов крови чаще вырабатываются у реципиентов, имеющих в анамнезе многократные трансфузии цельной крови и компонентов, так как при этом повышается вероятность получения антигена, отсутствующего у реципиента, и возникновения иммунного ответа [1, 2]. Наиболее изучена у реципиентов частота встречаемости антител к антигенам эритроцитов, которая в среднем составляет 1 3,8 %. Однако по данным литературы процент сенсибилизированных после гемотрансфузий реципиентов может быть гораздо выше, и зависит от пола, возраста, категории обследуемой группы (больные, получающие гемотрансфузии периодически в течение жизни; реципиенты крови, не име-

16 14 ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ющие хронической патологии; акушерские пациентки и др.), наличия и характера заболеваний, а также от типа и трансфузиологической активности лечебного учреждения [3]. Большинство исследователей указывают на прямую связь между количеством трансфузий и степенью аллоиммунизации к антигенам эритроцитов. Так, частота встречаемости аллоантител у онкогематологических больных, имеющих в анамнезе менее 50 гемотрансфузий, составляет 7 %, при дальнейшем увеличении числа гемотрансфузий количество сенсибилизированных лиц возрастает до 30 % [3, 4]. Аллосенсибилизация к антигенам эритроцитов и лейкоцитов при проведении гемотрансфузий факт известный. Меньше данных представлено относительно выработки антител к антигенам гранулоцитов и тромбоцитов. Тромбоциты на своей поверхности содержат антигены многих систем: эритроцитарных, главного комплекса гистосовместимости HLA (Human Leukocyte Antigen) и собственно тромбоцитарных HPA (Human Platelet Antigen). По данным зарубежных авторов, HPAантитела наблюдаются с частотой от 8 до 25 % и обычно сочетаются с наличием у реципиента HLA-антител. Иногда антитела к антигенам тромбоцитов вырабатываются без одновременного образования антител к лейкоцитам. Так, было замечено, что при трансфузиях тромбоцитов, совместимых по антигенам системы HLA, у % больных вырабатываются специфические антитела против антигенов тромбоцитов, вызывающие в дальнейшем рефрактерность к трансфузиям [5 7]. Показано, что 3,8 % реципиентов с миелодиспластическим синдромом имеют антитела к антигенам тромбоцитов [4]. У больных талассемией, которым проводили трансфузии с 2 4-недельными интервалами, процент сенсибилизированных лиц, имеющих антитела к тромбоцитам, был выше и составил 56 % [8]. В последнее десятилетие установлена роль антител и антигенов гранулоцитов в развитии таких посттрансфузионных осложнений, как острая легочная недостаточность и нейтропения. Поэтому в настоящее время активно разрабатываются методы диагностики антигранулоцитарных аллоантител, а также изучается частота их встречаемости [9]. В отечественной литературе данные по аллосенсибилизации к антигенам форменных элементов крови у больных, получающих многократные трансфузии, малочисленны или отсутствуют. Таким образом, особенности аллосенсибилизации реципиентов к антигенам эритроцитов, тромбоцитов и гранулоцитов остаются недостаточно изученными. Целью работы являлось исследование частоты аллосенсибилизации к антигенам форменных элементов крови у больных гематологическими заболеваниями. Материалы и методы Исследования по выявлению аллосенсибилизации проводили у больных гематологическими заболеваниями в ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии» ФМБА России, г. Санкт-Петербург. Материалом исследования служили образцы крови больных, имеющих в анамнезе многократные трансфузии компонентов крови. Контролем служили образцы сывороток доноров-мужчин, не имеющих трансфузий в анамнезе. Наличие аллоантител к антигенам эритроцитов исследовали у 9696 больных, антител к лейкоцитам у 384 больных и антител к тромбоцитам у 285 больных с апластической анемией, острым лейкозом, лимфолейкозом, аутоиммунной тромбоцитопенией. Выявление аллоантител к эритроцитам проводили методом агглютинации в геле на ID-картах, содержащих анти-igg реактив, с использованием микротипирующей системы DiaMed GmbH (Швейцария) и тестэритроцитов ID DiaCell I II III (ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России). Для определения принадлежности антител к классу иммуноглобулинов использовали IDкарты с NaCl (DiaMed GmbH, Швейцария). Антитела класса IgM разрушали унитиолом. Выявление лейкоцитарных аллоантител проводили методом лейкоагглютинации и агглютинации в геле. Для исследования аллоантител использовали лейкоциты от 5 доноров, при этом заключение о наличии антител в сыворотке делали при положительной реакции хотя бы с одним образцом клеток. Для метода лейкоагглютинации использовали 2 мкл выделенных гранулоцитов доноров, и инкубировали их с 2 мкл сывороток больных в камерах Терасаки 1 ч при 37 С. Наличие агглютинации оценивалось под микроскопом. Выявление гранулоцитарных аллоантител методом агглютинации в геле проводили в соответствии с описанной нами ранее методикой [10]. Выявление антитромбоцитарных аллоантител. Сыворотки анализировали методом твердофазной адгезии на плашках [11]. Для определения аллоантител на плашку наносили лизаты тромбоцитов доноров, типированных методом полимеразной цепной реакции по антигенам НРА-1a/1b, 2a/2b, 3a/3b, 4a/4b и НРА-5а/5b, а также сыворотку пациентов. Для визуализации реакции к смеси добавляли эритроциты, покрытые анти-igg. Если в сыворотке имелись антитела, вступающие в реакцию с антигенами тромбоцитов, эритроциты распределялись по всей ячейке равномерно (положительный результат), если антител не было, эритроциты скатывались на дно и образовывали точечный осадок (отрицательный результат) [12]. Перед лизированием тромбоциты доноров предварительно обрабатывали лимонной кислотой или хлороквином для удаления HLA-антигенов [13]. Результаты Выявление антиэритроцитарных аллоантител у больных гематологическими заболеваниями. В период гг. скрининг антиэритроцитарных аллоантител проведен у 9696 больных. Аллоантитела различ-

17 ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 15 ной специфичности были выявлены у 371 больного, результаты представлены в табл. 1. У 286 (2,9 %) больных выявленные антитела принадлежали к иммуноглобулинам класса М, они не выявлялись после обработки унитиолом и не имели специфичности к антигенам эритроцитов. У 85 (0,9 %) человек выявлены аллоантитела класса IgG, специфичность которых была установлена при идентификации с расширенной панелью тест-эритроцитов. Анализ специфичности выявленных аллоантител класса IgG к антигенам эритроцитов показал, что наиболее часто у больных в сыворотке присутствовали моноспецифические анти-d антитела (21 случай), анти-dc и DE антитела (4 случая), анти-c (8 случаев), анти-e (15), анти-c (13), анти-k (11). Реже выявлялись антитела анти-e (1), анти-fy a (2), анти-le a (4), анти-s (2), анти-s (2), анти-jk a (2). Выявление аллоантител к гранулоцитам у больных гематологическими заболеваниями. На наличие антигранулоцитарных аллоантител были исследованы 384 образца сывороток больных. Результаты исследований антител методом лейкоагглютинации в микропланшетах и агглютинации в геле представлены в табл. 2. В процессе исследования аллоантитела были выявлены у 256 из 384 обследованных, что составило 66,7 %. При этом результаты выявляемости антител зависели от метода исследования. Только в 53 образцах сывороток антитела выявлялись одновременно и реакцией лейкоагглютинации, и агглютинацией в геле (13,8 %); в 188 образцах сывороток только гелевым методом (48,96 %); в 15 образцах только лейкоагглютинацией (4,0 %). В 128 образцах сывороток антитела отсутствовали (33,3 %). Различия в выявляемости аллоантител методами лейкоагглютинации и агглютинации в геле, вероятно, связаны с чувствительностью примененных методов исследования в отношении принадлежащих к разным классам иммуноглобулинов (IgM и IgG соответственно). Таким образом, исследование показало высокий процент наличия аллосенсибилизации к гранулоцитам у больных гематологическими заболеваниями. Выявление антитромбоцитарных аллоантител у больных. Наличие антитромбоцитарных аллоантител было исследовано у 285 больных. В сыворотке 99 (34,7 %) больных были выявлены тромбоцитарные антитела. Результаты приведены в табл. 3. В 3 образцах сывороток специфичность антител была установлена: анти-2b, -1а, -1b. В 4 случаях специфичность выводилась нечетко: анти-15а?, -15b?, -1a?, -2b?. В 92 (32,3 %) образцах специфичность ан- Таблица 1. Специфичность антиэритроцитарных аллоантител у больных гематологическими заболеваниями Количество сенсибилизированных лиц Число больных, имеющих антитела класса IgМ Число больных, имеющих антитела класса IgG Анти-D Анти-DС, -DE Анти-С Анти-с Анти-Е Анти-е Анти-K Анти-Fy a Анти-Le a Анти-S Анти-s Анти-Jk a Таблица 2. Выявляемость антигранулоцитарных аллоантител у больных гематологическими заболеваниями Результаты исследования образцов сывороток Количество Проценты Образцы, в которых антитела выявлены и гелевым методом, и методом лейкоагглютинации 53 13,8 Образцы, в которых антитела выявлены только гелевым методом ,0 Образцы, в которых антитела выявлены только методом лейкоагглютинации 15 4,0 Образцы, в которых антитела не выявлены ,3 Всего исследовали

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎