Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Эндоскопическая диагностика постинтубационных изменений гортани, трахеи и пищевода

Автореферат диссертации по медицине на тему Эндоскопическая диагностика постинтубационных изменений гортани, трахеи и пищевода

На правах рукописи

КЕЛЕХСАЕВА Анжела Степановна

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСТИНТУБАЦИОННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ И ПИЩЕВОДА

14.00.04 - болезни уха, горла и иоса

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава на кафедре эндоскопии

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

СОТНИКОВ Вениамин Николаевич

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

ФОЛОМЕЕВ Владимир Николаевич

БАЛЯСИНСКАЯ Галина Леопольдовна

РОЗИКОВ Юлдаш Шакирович

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится " > о " ¿МоРШЫ 2007 г. в 14.00 на заседании диссертационного совега Д 2l5.069.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан "_/_/_" АИ М-фи 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Зубрицкий В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Ежегодное увеличение числа больных, нуждающихся в проведении реанимационных мероприятий, приводит к росту постинтубационных осложнений, связанных с повреждением и функциональными нарушениями полых органов шеи. Интубация и трахеостомия отрицательно влияют на анатомо-функциональное состояние полых органов шеи. По данным отечественных и зарубежных авторов, патологические изменения в гортани, трахее и пищеводе развиваются у 10-30% больных, перенесших интубацию и трахеосто-мию [Гюсан А.О., 2004; Клебанов М.Ю., 2001; Новиков В.Н., 2001; Паршин В.Д., 2001; Тришкин В.Д., 2001; Фоломеев В.Н., 2001]. Необратимые патологические изменения в полых органах шеи могут развиваться после нескольких суток интубации. Нередко эти изменения приводят к глубокой инвалидизации больных [Заболотный Д.И., 2002; Зенгер В.Г., 1999; Русаков М.А., 1999; Харченко В.П., 1999; Фоломеев В.Н., 2000]. Механическое повреждение тканей гортани, трахеи и пищевода интубационной или трахеотомической трубкой, а также назогастральным зондом приводит к развитию в них гематом, ссадин, эрозий и язв. Между трубкой и слизистой оболочкой быстро развивается патогенная микрофлора, которая вызывает воспаление в поврежденных тканях. Распространение воспаления по всем слоям полых органов шеи приводит к развитию в них дистрофических и деструктивных изменений. Исходом перечисленных изменений у 5-15% пациентов, перенесших интубацию и трахеостомию, может быть сте-нозирование этих органов [Бердикян A.C., 2001; Гудовский JI.M., 1999; Фоломеев В.Н., 2004; Харченко В.П., 1999; Цеймах Е.Ф., 2001], которое чаще развивается на уровне раздувной манжетки интубационной или трахеотомической трубки [Абдуллаев A.A., 1999; Зенгер В.Г., 1999; Фоломеев В.Н., 2003]. Трахеопшцеводные свищи возникают у 3-6% больных, перенесших длительную интубацию [Гудовский JI.M., 2005; Русаков М.А., 1999]. Грубое рубцевание просвета гортани и трахеи отмечается у 10% больных, перенесших длительную интубацию и трахеостомию. Эти пациенты вынуждены постоянно пользоваться трахеотомическими трубками, что значительно снижает их трудоспособность и качество жизни.

Тяжелые травмы в настоящее время вышли на первое место среди причин смертности у населения трудоспособного возраста [Смоляр А.Н., 2005], причем у лиц, не достигших совершеннолетия, сочетанная травма является причиной смерти в 70% случаев. Тенденция роста количества интубаций впоследствии приводит к развитию тяжелых изменений гортани, трахеи и пищевода. Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности разработки методов ранней диагностики и профилактики рубцового стенозирования гортани и трахеи, а также развития трахеопищеводных свищей.

Цель работы: сокращение числа постшпубационных осложнений за счет ранней эндоскопической диагностики и лечения патологических изменений гортани, трахеи и пищевода.

1. Определить сроки выполнения эндоскопического исследования и его эффективность при оценке состояния гортани, трахеи и пищевода у больных с различной длительностью интубации.

2. Изучить характер, распространенность и степень патологических изменений гортани, трахеи и пищевода на аутопсийном материале в зависимости от длительности интубации трахеи.

3. Обосновать оптимальные сроки проведения трахеостомии.

4. Оптимизировать методику эндоскопического лечения патологических изменений гортани и трахеи для предупреждения частоты постинтубационных осложнений.

5. Выделить способы профилактики постинтубационных осложнений при лечении больных с патологией гортани и трахеи.

• Уточнены сроки: выполнения эндоскопического исследования гортани, трахеи и пищевода у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), изучен характер и частота возникновения патологии в этих органах.

• Оптимизирована методика эндоскопического лечения в зависимости от характера патологии гортани, трахеи и пищевода.

• Проведен всесторонний анализ данных эндоскопического, ау-топсийного и гистологического методов исследования постинтубационных изменений гортани, трахеи и пищевода с различной длительностью интубации трахеи.

• Обоснованы оптимальные сроки проведения трахеостомии.

• Разработаны комплексные методы профилактики рубцового стенозирования гортани и трахеи и образования трахеопищеводных свищей.

На основании проведенного исследования установлено, что:

• внедрение в клиническую практику раннего эндоскопического исследования гортани, трахеи и пищевода позволяет уменьшить частоту постинтубационных осложнений;

• применение лечебных бронхоскопий у больных с постинтубаци-онными изменениями гортани и трахеи, способствуют сокращению числа пациентов, нуждающихся в многоэтапном хирургическом лечении.

Реализация результатов исследования

Разработанные методы ранней эндоскопической диагностики и профилактики постинтубационных стенозов гортани и трахеи у больных, перенесших интубацию и трахеостомию, внедрены в клиническую практику отделения эндоскопии ГКБ им. С.П. Боткина и отделения реанимации 64 ГКБ. Полученные в работе результаты используются при чтении лекций и на практических занятиях слушателям кафедры эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на 8-м и 9-м международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Москва, 2004; 2005), 1-й Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2004).

Апробация диссертации проведена на научно-клинической конференции кафедры эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава в ГКБ им. С.П. Боткина 7 февраля 2006 г.

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 2 - в центральной печати, изданы методические рекомендации (1).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 120 источников (97 отечественных и 23 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 6 таблицами и 38 рисунками.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

• Эндоскопические исследования гортани, трахеи и пищевода у больных, находящихся на ИВЛ, являются обязательным диагностическим методом, так как позволяют своевременно выявить формирование и развитие постинтубационных изменений указанных органов. Ценность эндоскопического исследования возрастает, если оно проводится в первые 10 сут.

• Эндоскопическое исследование больных, находящихся на ИВЛ, является эффективным и доказательным методом диагностики постинтубационных стенозов гортани и трахеи и трахеопищеводных свищей. Указанные изменения имеют различную выраженность, динамику развития и клиническую симптоматику, тесно коррелирующую с длительностью периода интубации.

• При проведении ларинготрахеальной и эндотрахеальной интубации частота постинтубационных изменений достигает 30%. Лечебная бронхоскопия является обязательным условием адекватной терапии указанных осложнений.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных

Работа основана на динамическом наблюдении 530 пациентов (300 мужчин и 230 женщин в возрасте от 16 до 80 лет), находившихся на лечении в отделениях реанимации ГКБ им. С.П. Боткина с 2003 по 2005 г. При эндоскопическом обследовании у 160 (30%) из них диагностировали патологические изменения в гортани, трахее и пищеводе.

Причинами госпитализации пациентов в отделения реанимации были: тяжелые сочетанные травмы в результате ДТП - 39%, острое нарушение мозгового кровообращения - 13%, инфекционные заболевания или инфекционные осложнения заболеваний (пневмония, сепсис, менингит, ботулизм и др.) - 14%, хирургические заболевания - 10%, бытовые и производственные травмы (падение с высоты, сдав-ление тела тяжелыми предметами, избиения, огнестрельные и ножевые ранения и др.) - 7%, приступы бронхиальной астмы, эписта-тус, отравления, онкологические заболевания и др. - 17%.

При поступлении всем пациентам для стабилизации дыхательной функции проводили ларинготрахеальную интубацию. Для обеспечения питания вводили назогастральный зонд. Трахеостомию проводили больным, нуждающимся по тяжести состояния в длительной ИВЛ.

В зависимости от длительности интубации до трахеостомии 160 пациентов с выявленными у них постинтубационными патологическими изменениями полых органов шеи были разделены на три группы (табл.1).

В первую группу вошли 55 (34,3%) пациентов со сроками интубации до трахеостомии 1-5 сут, во второй представлены 53 (33,2%) пациента с длительностью ларинготрахеальной интубации 6-10 сут, в третьей - 52 (32,5%) пациента, перенесшие более 10 сут интубации до трахеостомии.

Группы пациентов были рандомизированы, что существенно облегчало обработку полученных данных и сравнительную характеристику результатов диагностики и лечения.

Распределение больных по возрасту и срокам интубации до трахеостомии

Группы <20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 Всего больных

Первая: 1-5 дней интубации 9 14 14 8 4 4 2 55 (34,3%)

Вторая: б-10 дней нтубации 6 12 14 8 7 2 4 53 (33,2%)

Третья: >10 дней интубации 4 4 5 10 12 15 2 52 (32,5%)

Итого. 19 30 33 26 23 21 8 160 (100%)

Большую часть составили 112 (70%) пациентов трудоспособного возраста от 20 до 60 лет.

Из 160 пациентов от основного заболевания в отделениях реанимации умерло 40: в первой группе - 14 (25,4%), во второй группе -13 (24,5%), в третьей группе - 13 (25%), т.е. и по этому параметру сравниваемые группы были сопоставимы.

Причинами летального исхода были: инфекционные заболевания или инфекционные осложнения заболеваний (сепсис, менингит, пневмония и др.) - у 46%; острое нарушение мозгового кровообращения - у 25%; тяжелые сочетанные травмы - у 19%; последствия хирургических вмешательств, онкология, патология в родах - у 8%; прочие - у 2% больных.

Методы обследования больных

Эндоскопическое исследование гортани, трахеи и пищевода проводили больным, находящимся на лечении в отделениях реанимации ГКБ им. С.П. Боткина, и после перевода их в профильные отделения больницы.

С помощью эндоскопических методов проводили как диагностику, так и лечение больных.

Ларинготрахеоскопию больным, находящимся на управляемом дыхании, проводили в отделении реанимации в положении лежа, с помощью гибких эндоскопов фирм «Olympus» (BF-20, BF-30) и «Pentax» (ЕРК-700). Фиброскоп вводили через интубационную или трахеотомическую трубку. Для анестезии карины анестетик Sol. Li-docaini 10% - 3 м1 вводили под визуальным контролем через канал эндоскопа.

При переводе больного с управляемого дыхания на самостоятельное ларинготрахеоскопию проводили в положении лежа или сидя (по состоянию). Во время эндоскопического осмотра трахеи трахеотомическую трубку удаляли. Для анестезии верхних дыхательных путей и гортани применяли Sol. Lidocaini 10% - 5 Доз с помощью распылителя. При трансназальном введении бронхоскопа анестезию нижнего носового хода проводили аппликационным способом. Анестезию голосовых складок и карины выполняли Sol. Lidocaini 10% -4 м1 под контролем зрения через катетер, введенный через канал эндоскопа.

В случаях выявления обширных глубоких язв на задней стенке трахеи проводили эзофагоскопию по стандартной методике.

Для эндоскопического выявления нарушения разделительной функции гортани и трахеопищеводного свища больному перорально вводили раствор метиленового синего. Попадание окрашенного раствора в дыхательные пути позволяло подтвердить диагноз.

Рентгенографию гортани производили в боковой проекции. Рентгенографию шейного отдела трахеи в прямой и боковой проекции выполняли, как стандартные рентгенограммы для шейного отдела позвоночника. Для рентгенографии грудного отдела трахеи выполняли обзорный снимок органов грудной полости в прямой и боковой проекции. Трахеопищеводный свищ и нарушение разделительной функции гортани диагностировали с помощью рентгенографии органов грудной клетки во время акта глотания с барием. При сужении просвета трахеи, через которое не могли провести гибкий эндоскоп, больному назначали рентгенотомографическое исследование гортани и трахеи с целью уточнить протяженность и сочетанность стеноза. Томографию гортани производили в передней

прямой или в боковой проекции. Интервал томографирования 0,5-1 см.

Аутопсийный материал полых органов шеи больных, умерших в отделениях реанимации, изучали в патологоанатомическом отделении ГКБ им. С.П. Боткина. Измененные участки фиксировали на цифровую фотокамеру фирмы «Olympus».

Гистологические препараты тканей гортани, трахеи и пищевода исследовали на кафедре гистологии Московского государственного медицинско-стоматологического университета. Исследованию подвергали наиболее измененные патологическим процессом фрагменты полых органов шеи. Фиксировали препараты по традиционной методике, окрашивали гематоксилином и эозином. Микропрепараты с увеличением 100 фотографировали на цифровую фотокамеру.

Показаниями для трахеостомии были необходимость в длительной ИВЛ и улучшение дренажной функции легких. Трахеостомию проводили в палатах реанимационных отделений.

После трахеостомии всем больным проводили эндоскопическое исследование трахеи через трахеотомическую трубку. Через канал гибкого эндоскопа удаляли содержимое из трахеи и бронхов, а также определяли положение нижнего конца трубки относительно карины. Расстояние трубки до бифуркации трахеи должно быть не менее 3 см, чтобы не вызвать повреждения слизистой оболочки карины.

После перевода пациентов с управляемого дыхания на самостоятельное им проводили эндоскопическое исследование гортани и трахеи. Во время эндоскопического осмотра трахеи трахеотомическую трубку удаляли. Осматривали вестибулярный, складковый и подскладковый отделы гортани, затем шейный и грудной отделы трахеи. В случаях выявления обширных глубоких язв на задней стенке трахеи проводили эзофагоскопию.

Методы лечения больных зависели от результатов эндоскопического исследования полых органов шеи, позволяющих поставить точный диагноз.

Больных первой группы с острым отечным ларингитом воспалительного характера и со стенозом гортани III степени не деканулировали, а ежедневно проводили антибактериальную (внутривенно антибиотики широкого спектра действия III-IV поколения), противоотечную (внутривенно гормональные препараты) и десенсибилизирующую (антигистаминные препараты) терапию. Внутривенно капельно вводили гормональные препараты в течение 5 дней (суспензия гидрокортизона 125 мг или преднизолона 90 мг, разведенная в 400 мл физиологического раствора); проводили ингаляции с гидрокортизоном 5-7 дней; физиотерапию на область гортани (УВЧ или электрофорез - 8-10 сеансов).

Пациентам второй и третьей групп при наличии эрозивно-язвенного трахеита проводили санационные бронхоскопии. Для уменьшения воздействия трахеотомической трубки на окружающие ткани уменьшали ее диаметр. При показаниях закрывали ее просвет пробкой, назначали ингаляции с гидрокортизоном. В просвет трахеи вводили раствор, состоящий из 1 флакона суспензии гидрокортизона (125 мг), косточкового масла (30 мл), антибиотика широкого спектра действия и физиологического раствора (100 мл), по 5-10 мл шприцом до 6 раз в день. После стихания воспалительных изменений при отсутствии противопоказаний больным проводили поэтапную декану ляцию.

В случаях выявления грануляций, суживающих просвет гортани или трахеи, больным проводили эндоскопическое лечение. Мягко-тканые образования, суживающие просвет трахеи в режиме коагуляции и резания, удаляли с помощью электрокоагулятора японской фирмы «Olympus» (UES-10) с набором инструментов для электрохирургического лечения: коагуляционный шариковый электрод, жесткие петли диаметром 35-50 мм.

В случаях повторного роста грануляций, а также для предотвращения их роста и формирования рубцов в трахею через трахеостому вводили Т-образную силиконовую трубку.

Больных обучали самостоятельной смене трубки, после чего выписывали с рекомендацией менять трубку каждые 3-5 дней. С Т-образной силиконовой трубкой пациенты могли свободно дышать через естественные дыхательные пути и разговаривать. Больным осуществляли ежемесячный эндоскопический контроль за состоянием просвета гортани и трахеи. Пациентов с парезами и сте-

нозами гортани II-III степени, возникшими за счет анкилоза черпало-перстневидных суставов, выписывали также с Т-образными силиконовыми трубками ка 4-6 мес.

У 3 пациентов было диагностировано стенозирование устья главных бронхов формирующимися рубцами из-за длительного пребывания в ней дистального конца интубационной трубки.

При выявлении глубоких язв на стенке трахеи больным проводили диагностическую эзофагоскопию.

Наличие выраженного эрозивно-язвенного эзофагита на уровне раздувной манжетки интубационной или трахеотомической трубки было показанием для изменения места расположения манжетки трубки и замены назогастрального зонда на зонд с меньшим диаметром.

При выявлении трахеопшцеводного дефекта больных переводили на питание через гастростому. Трахеотомическую трубку меняли под контролем эндоскопа, при этом манжетка устанавливалась дис-тальнее трахеопшцеводного дефекта. У больного с трахеопищеводным дефектом диаметром 0,5 см. после перечисленных манипуляций отмечено самостоятельное закрытие дефекта. Двое больных были переведены в отделение торакальной хирургии для хирургического лечения трахео-пшцеводных свищей.

Методы статистической обработки полученных данных

Статистическая обработка всех полученных данных осуществлялась на персональном компьютере с использованием лицензионных программ средств Microsoft Excel, а также статистического пакета «Biostat». Для оценки существенности различий параметрических критериев использовали точный критерий Фишера и хи-квадрат.

Различия считались достоверными при р < 0,05, недостоверными при р>0,05.

Результаты эндоскопического исследования полых

органов шеи у больных с различными сроками интубации

Патологические изменения гортани, выявленные во время эндоскопического исследования, представлены в табл. 2.

Результаты эндоскопического исследования гортани у больных с различными сроками интубации

Патология Первая группа Вторая группа Третья группа Всего

1-5 дней интубации (п=55) 6-10 дней интубации (п=53) более 10 дней интубации (п=52)

Ларингит 33 (60%) 47 (88,6%)* 48 (92,3%)** 137 (85,6%)

Парез гортани 25 (45,5%) 31 (62,2%) 33 (63,5%) 89 (55%)

Стеноз гортани 17 (30,9%) 21 (39,6%) 43 (86,2%)**/ *** 81 (50,6%)

Гематомы 22 (40%) 17 (32%) 11 (21,1%)** 50 (31,2%)

Нарушение разделительной функции 7 (12,7%) 10 (18,8%) 14 (26,2%) 31 (19,3%)

* Различия между первой и второй группами (р<0,005). ** Различия между первой и третьей группами (р<0,005). *** Различия между второй и третьей группами (р<0,005).

Статистически достоверные различия выявлены по частоте: ларингитов (между первой и второй и первой и третьей группами), стеноза гортани (между первой и третьей и второй и третьей группами) и гематом (между первой и третьей группами).

Патологические изменения шейного отдела трахеи представлены в табл. 3.

Как видно из данных табл. 3, достоверные различия выявлены по частоте разрастания мягкотканых грануляций по верхнему краю трахеостомы (между первой и второй; первой и третьей группами) и по частоте эрозивно-язвенного трахеита (между первой и третьей; второй и третьей группами); посттравматические трахеопшцеводные дефекты встречались лишь в первой группе и составляли 0,6% от общего количества больных.

Изменения грудного отдела трахеи представлены в табл. 4.

Как видно из данных табл. 4, частота первых двух признаков имела достоверные различия в сравниваемых группах; трахеопище-водные свищи встречались у 1,9% больных.

Результаты эндоскопического исследования шейного отдела трахеи у больных с различными сроками интубации

Патология Первая группа Вторая группа Третья группа Всего (п=160)

1-5 дней интубации (п=55) 6-10 дней интубации (п=53) более 10 дней интубации (п=52)

Эрозивно-язвенный трахеит 25 (45,4%) 36 (61,9%) 48 (92,3%)**/ 109 (68,1%)

Грануляции, суживающие просвет шейного отдела трахеи 14 (25,4%) 20 (37,7%) 21 (40,3%) 55 (34,4%)

Мяпсотканый «козырек» по верхнему краю трахеостомы 3 (5,4%) 18 (33,9%)* 24 (46%)** 45 (28,1%)

Посттравматический трахео-пищеводпый дефект 1 (1,8%) - — 1 (0,6%)

Результаты эндоскопического исследования грудного отдела трахеи

Патология Первая группа Втрая группа Третья группа Всего (п=160)

1-5 дней интубации (п=55) 6-10 дней интубации (п=53) более 10 дней интубации (п=52)

Отек, эрозии, язвы 15(27,2%) 37 (69,8%)* 48 (92,3%)**/ *** 100 (62,5%)

Грануляции, суживающие просвет грудного отдела трахеи 3 (5,4%) 16(30,2%)* 27 (51,9%)**/ *** 46 (28,7%)

Трахеопищеводные свищи - - 3 (5,7%) 3 (1,9%)

* Различия между первой и второй группами (р<0,005).

** Различия между первой и третьей группами (р<0,005).

*** Различия между второй и третьей группами (р<0,005).

Результаты эндоскопического исследования пищевода больных представлены в табл. 5.

Результаты эндоскопического исследования пищевода у больных с различными сроками интубации

Патология Первая группа Вторая группа Третья группа Всего (п=160)

1-5 дней интубации (п=55) 6-10 дней интубации (п=53) более 10 дней интубации (п=52)

Отек, гематомы, эрозии 25 (55%) 41 (77,3%)* 33 (63,5%) 99(61,8%)

Язвы 11 (20%) 31 (62,2%)* 35 (67,3%)** 77 (48,1%)

Трахеопищеводные дефекты / свтци 1 (1,8%) — 3 (5,7%) 4 (2,5%)

* Различия между первой и второй группами (р<0,005). ** Различия между первой и третьей группами (р<0,005).

Как видно из данных табл. 5, достоверные различия получены в частоте возникновения язв (между первой и второй; первой и третьей группами) и отека, гематомы и эрозии (между первой и второй группами); трахеопищеводные дефекты/свищи встречались редко, и их частота достоверно не различалась.

Таким образом, в результате эндоскопического исследования гортани, трахеи и пищевода у больных, перенесших интубацию и трахеостомию, выявлены: патология гортани - у 85%, шейного отдела трахеи - у 55%, грудного - у 28%, пищевода - у 68%, трахеопищеводные дефекты - у 2,5% больных, в том числе сочетан-ная патология гортани, трахеи и пищевода - у 45%.

Объективно доказано, что с увеличением длительности интубации возрастают частота и глубина патологических изменений в грудном отделе трахеи. Рост сочных грануляций, отмеченный на месте фиксации раздувной манжетки трахеотомической трубки, формировал стеноз 1-Ш степени протяженностью 3-4 см и имел тубу-лярную форму. Следует отметить, что у 45% больных второй и третьей групп, перенесших трансларингеальную интубацию давностью более 7 дней с последующей трахеостомией, выявлена сочетанная патология гортани, трахеи и пищевода.

Результаты аутопсийного исследования гортани,

трахеи и пищевода у больных после интубации трахеи

В аутопсийном материале гортани умерших больных первой группы преобладали отек, гиперемия, эрозии и гематомы слизистой оболочки.

Во второй группе преобладали язвенно-некротические изменения. Слизистая оболочка гортани отечна, пятнисто гиперемирована. На внутренней поверхности надгортанника справа язвенный дефект округлой формы размером 0,5 см, покрытый налетом фибрина с венчиком гиперемии вокруг. В подскладковом отделе гортани, на боковых стенках с переходом на заднюю стенку два глубоких язвенных дефекта размерами 1,5 и 1 см. Слизистая трахеи отечна, гиперемирована, со сглаженным рисунком хрящевых полуколец. В шейном и грудном отделах трахеи отмечаются обширные очаги под-слизистых кровоизлияний. В грудном отделе трахеи по ходу хрящевых полуколец с переходом на мембранозную стенку трахеи эрозивно-язвенное поражение протяженностью 4 см.

В третьей группе больных выявлен некроз слизистой оболочки гортани и трахеи с разрастанием грануляций в подскладковом отделе гортани и обнажением хрящей в шейном отделе трахеи. Слизистая оболочка гортани и трахеи отечна, местами гиперемирована. В подскладковом отделе гортани отмечено разрастание грануляций. На передней поверхности трахеи в зоне хрящевых полуколец, на 1,5 см ниже трахеотомического отверстия, определяется темно-красное окрашивание слизистой оболочки в виде полукольца шириной около 4 см. При попытке удалить наложения слизи без нажима слизистая оболочка легко отслаивается в виде пленки, обнажая подверженные дистрофии хрящи, которые легко ломаются при незначительном изменении конфигурации трахеи. В этом же месте на границе хрящевой и мембранозной частей определяется изъязвление слизистой оболочки овальной формы размерами 1,5-2,0 см.

В шейном отделе трахеи изменения слизистой оболочки по группам были аналогичны перечисленным выше. Во второй и третьей группах у больных с трахеостомой отмечалось разрастание грануляций по верхнему краю трахеостомы, а также некроз слизистой оболочки трахеи с обнажением хрящей. В препаратах второй и особенно третьей групп зарегистрирован послойный некроз тканей задней стенки трахеи на уровне раздувной манжетки интубационной

и трахеотомической трубки. Распространение патологических изменений от гортани до грудного отдела трахеи зафиксировано во всех макропрепаратах третьей группы у пациентов, перенесших трахео-стомию.

В пищеводе пациентов первой группы отмечены воспалительные изменения слизистой оболочки и гематомы.

У 1 умершего больного выявлен посттравматический трахеопи-щеводный дефект.

У умерших больных второй группы отмечены резкий отек и гиперемия слизистой оболочки, обнаружены округлые язвы размером 0,5-1,5 см в диаметре в области устья пищевода и продольные эрозии на всем протяжении пищевода.

В аутопсийном материале пищевода в третьей группе зарегистрированы наиболее значительные патологические изменения. Слизистая оболочка была серо-синюшного цвета. На передней стенке пищевода язвенные дефекты слизистой оболочки с поражением сли-зисто-подслизистого слоя. Дефекты слизистой оболочки имели продольно-овальную форму с отечными валикообразными краями, размеры их достигали 2,0x1,0 см. На дне дефектов фибринозный налет, который легко снимался инструментом с обнажением мышц серо-коричневого цвета, а также выявлены трахеопищеводные свищи.

Таким образом, результаты исследования аутопсийного материала гортани, трахеи и пищевода больных, умерших в отделениях реанимации, как и данные эндоскопического исследования, объективно отражают зависимость возникновения и развития глубины и распространенности патологических изменений от продолжительности интубации. Полученные данные позволяют обосновать оптимальные сроки для проведения трахеостомии (не позднее 3 дней интубации) больным в отделении реанимации, чтобы избежать развития стенозирования гортани и трахеи и возникновения трахеопищеводных свищей.

Результаты гистологического исследования тканей

гортани, трахеи и пищевода у больных с различными

сроками интубации трахеи

В нашей работе мы проанализировали результаты гистологического исследования тканей полых органов шеи, взятых во время

аутопсии из участков, наиболее измененных патологическим процессом. Патоморфологические изменения в тканях, располагающихся в непосредственной близости от области воздействия на них интубаци-онной или трахеотомической трубки и особенно их раздувной манжетки, характеризовались некротическими изменениями. При изучении микропрепаратов учитывали глубину и степень распространения патоморфологических изменений гортани, трахеи и пищевода.

В микропрепаратах трахеи умерших больных первой группы отмечены отслоение и расслоение перихондрия, отек и набухание хрящевой ткани, пикноз ядер, потеря хондроцитами ядер.

Во второй группе отмечено нарастание некробиотических изменений в хрящах гортани и трахеи. Слизистая оболочка на уровне раздувной манжетки отсутствовала. Участки сохраненного перихондрия были покрыты толстым фибринозным налетом. В хрящевой ткани, пропитанной кровью, прослеживались признаки деструкции хряща, хондролизис.

При гистологическом исследовании хрящей гортани и трахеи умерших больных третьей группы выявлено, что лишенные перихондрия хрящи имели неровную поверхность. В хрящевой ткани отмечены явления хондронекроза, хондролизиса с секвестрацией мертвого хряща, полиморфно-клеточная инфильтрация с признаками деструкции всех слоев мембранозной стенки трахеи.

При исследовании стенки пищевода умерших больных первой группы отмечены десквамация слизистой оболочки с участками ее расслоения, дистрофические изменения мышечного слоя с дегенерацией миоцитов, стаз кровеносных сосудов с образованием в них тромбов.

У умерших больных второй группы визуализированы отек и воспалительная инфильтрация всей стенки пищевода, разволокнение ее слоев, тромбоз сосудов.

У умерших больных третьей группы в пищеводе выявлено тотальное отсутствие многослойного плоского эпителия, отмечены перифокальная полиморфно-клеточная инфильтрация всех слоев стенки пищевода с нарушением микроциркуляции сосудов, формирование тромбов в просвете вен, некроз мышечного слоя с расслоением и разволокнением, с деструктивными изменениями миоцитов.

Таким образом, при изучении микропрепаратов гортани, трахеи и пищевода выявлено, что с увеличением длительности интубации характер и глубина патоморфологических воспалительных изменений в тканях этих органов претерпевают изменения от дистрофических до некробиотических, с заменой хрящевой ткани трахеи на грануляционную. Некробиотические изменения тканей полых органов шеи выражались в деструкции и фрагментации ядер, в потере клетками ядер, в признаках белковой и гидропической дистрофии клеток, деск-вамации перихондрия и эпителия слизистой стенки пищевода, паравазальных геморрагиях, набухании и фрагментации коллагено-вых волокон соединительной ткани.

В результате проведенного нами гистологического исследования выявлены некоторые предпосылки для развития рубцового стенози-рования гортани и трахеи у 25-30% пациентов, а также образования трахеопищеводных свищей у 3% больных, перенесших интубацию и трахеостомию.

Результаты и виды лечения больных, перенесших различные сроки интубации и трахеостомию, представлены в табл. 6.

Приведенные в табл. 6 данные свидетельствуют, что при увеличении длительности интубации достоверно возрастает число больных, которым для восстановления дыхательной функции гортани и трахеи необходимо проводить эндоскопическое лечение (24,4; 47,5 и 64,1% соответственно по группам). По частоте хирургических вмешательств и восстановления дыхательной функции достоверных различий не выявлено. По частоте эндоскопического лечения различия достоверны между первой и второй группами и первой и третьей группами и недостоверны между второй и третьей группами. По частоте пластических операций достоверность нигде не получена. На этапном лечении различия только между второй и третьей группами. По частоте восстановления дыхания различий тоже нет.

Результаты лечения больных в сравниваемых группах

Проводимое лечение Первая группа Вторая группа Третья группа Всего (п=120)

1-5 дней интубации (п=41) 6-10 дней интубации (п=40) Более 10 дней интубации (п=39)

Эндоскопическое 10 (24,4%) 19 (47,5%)* 25 (64,1%)** 54 (45,0%)

Пластические операции 2 (4,9%) 5 (12,5%) 7(17,9%) 14(11,7%)

Находятся на этапном лечении 0 2 (5%) 4 (10,3%)*** 6 (5,0%)

Дыхательная функция восстановлена 39 (95%) 35 (87,5%) 32 (82%) 106 (88,3%)

Таким образом, отрицательное влияние интубации и трахеосто-мии на морфо-анатомо-функциональное состояние гортани, трахеи и пищевода подтверждено у 30% больных, находящихся на лечении в отделении реанимации. Интубация длительностью более 5 дней вызывает в тканях полых органов шеи выраженные воспалительные реакции, которые приводят к развитию в них глубоких дистрофических и деструктивных изменений. Основным звеном в профилактике постинтубационных осложнений являются ранняя эндоскопическая диагностика и своевременно проведенное комплексное лечение, позволяющие сократить число больных с постинтубационными стенозами гортани и трахеи и трахеопищеводными дефектами.

1. Эндоскопическое исследование гортани, трахеи и пищевода у больных, находящихся на ИВ Л, выполняемое в первые 10 сут, позволило в ранние сроки выявить: патологические изменения гортани - у 85,6% больных, шейного отдела трахеи - у 34,4%, грудного отдела трахеи - у 28,7%, пищевода - у 61,8%, трахеопищеводные дефекты -у 2,5%, сочетанные изменения гортани и трахеи имеют место у 45%

больных, перенесших ларинготрахеальную и эндотрахеальную интубации.

2. Эндоскопическое исследование постинтубационных изменений гортани и трахеи выявило патологические изменения морфологической картины, динамика которых тесно коррелирует с длительностью интубации: в течение первых 5 сут наиболее характерным является развитие полиморфно-клеточной инфильтрации слизистой оболочки, отек и расслоение перихондрия; к 10-м сутам появлялись признаки некроза слизистой оболочки и имели место деструкция хряща и хон-дролизис; свыше 10 сут морфологическая картина характеризовалась отсутствием слизистой оболочки и перихондрия, отмечены секвестрация мертвого хряща и деструкция всех слоев мембранозной стенки трахеи.

3. Эндоскопическая диагностика постинтубационных изменений пищевода характеризовалась нарастанием патоморфологических изменений от десквамации слизистой оболочки с участками ее расслоения, дистрофических изменений мышечного слоя и стаза крови до появления участков некроза, полиморфно-клеточной инфильтрации всех слоев стенки пищевода и некроза и расслоения его мышечного слоя.

4. Необходимым условием для надежной профилактики постинтубационных стенозов гортани и трахеи и трахеопищеводных свищей является проведение трахеостомий не позднее 3-5-х суток ларингот-рахеальной интубации, при этом для уменьшения частоты постинтубационных осложнений больным в первые 5 сут при наличии катарального и эрозивного трахеита следует проводить санационные бронхоскопии; в более отдаленные периоды больным с эрозивно-язвенным трахеитом - санационные бронхоскопии и удаление грануляций.

5. Проведение лечебных бронхоскопий в ранние сроки является достаточно эффективным методом профилактики постинтубационных осложнений и позволяет повысить процент деканулированных больных с 82 до 95%.

1. У больных находящихся на ИВ Л, эндоскопические исследования гортани, трахеи и пищевода целесообразно проводить в первые

10 сут, что позволяет своевременно выявить постинтубационные изменения в этих органах.

2. Для профилактики постинтубационных стенозов гортани, трахеи и трахеопшцеводных свищей необходимо выполнять трахеостомию не позднее 3-5 сут от начала ларинготрахеальной интубации.

3. Проведение лечебных бронхоскопий является обязательным в случае выявления при эндоскопическом исследовании постинтубационных изменений гортани, трахеи и пищевода.

4. Эндоскопическое исследование гортани, трахеи и пищевода при переводе больных с управляемого дыхания на самостоятельное или перед декануляцией обязательно для исключения возможности стено-зирования этих органов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методы выбора лечения больных срединными стенозами гортани паралитической этиологии (соавт.: В.Н. Фоломеев, В.Н. Сотников,

A.B.Панферова)//Моск. мед. журн.-2001.-№ И.-С. 19-21.

2. Новый подход в лечении больных пожилого возраста со стенозами гортани паралитической этиологии (соавт.: В.Н. Фоломеев,

B.Н. Сотников, A.B. Панферова, Г.Ф. Иванченко, Е.Г. Ежова) // Заболевания голосового аппарата и верхних дыхательных путей: Юбил. сб. науч. тр. симп., посвящ. 10-летию фониатр. и фонопед. - М., Владимир, 2001. - С. 201-202.

3. Сочетанное стенозирование гортани и трахеи у больных, перенесших интубацию и трахеостомию (соавт.: В.Н. Фоломеев, В.Н. Сотников, A.B. Панферова, Е.Г. Ежова, Е.В. Грибовский) // Моск. мед. журн. - 2001. - № 12. - С. 35-36.

4. Диагностика и лечение больных с острыми постинтубационны-ми и посттрахеостомическими стенозами гортани и трахеи (соавт.: В.Н. Фоломеев, В.Н. Сотников, A.B. Сотников, A.B. Панферова, Е.Г. Ежова) // Вест, оториноларингол. - 2002. - № 5. - С. 25-27.

5. Уровни стенозирования гортани и трахеи у больных, перенесших ИВ Л и трахеостомию в отделении реанимации (соавт.: В.Н. Фоломеев, В.Н. Сотников, A.B. Панферова, Н.В. Лафуткина) //

Сб. науч. тр., посвящ. 200-летию 1 ГКБ г. Москвы. - М., 2002. -С. 337-338.

6. Методика ретрахеостомии у больных, перенесших длительную интубацию и трахеостомию (соавт.: В.Н. Фоломеев, В.Н. Сотников,

A.B. Панферова). // Методические рекомендации. М., 2003. - 10 с.

7. Анатомо-функциональное состояние гортани и трахеи у больных, находившихся до трахеостомии на искусственной вентиляции легких различной продолжительности (соавт.: В.Н. Фоломеев,

B.Н. Сотников, A.B. Панферова) // Клин, анестезиол. и реаниматол. -2004.-Т. 1, №2. - С. 50-55.

8. Методы диагностики и тактика лечения больных со стенозами гортани и трахеи различной этиологии (соавт.: В.Н. Фоломеев, В.Н. Сотников, A.B. Панферова) // Тез. докл. I Межрегион, науч.-практ. конф. отоларингол. ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 143144.

9. Состояние гортани и трахеи с различными сроками ИВЛ до трахеостомии (соавт.: В.Н. Фоломеев, В.Н. Сотников, A.B. Панферова) // 8-й Моск. межд. конгр. по эндоскоп, хир. - М., 2004. - С. 369-372.

10. Состояние полых органов шеи у больных, перенесших различные сроки искусственной вентиляции легких (соавт.: В.Н. Фоломеев, В.Н. Сотников) // Клин, анестезиол. и реаниматол. - 2004. - Т. 1, №3.- С. 17-18.

11. Трахеостомия в отделении реанимации. Показания, противопоказания, методика. Осложнения и их профилактика (соавт.: В.Н. Фоломеев, A.B. Панферова) // Клин, анестезиол. и реаниматол. -

2004.-Т. 1, №2.-С. 75-78.

12. Влияние интубации на состояние полых органов шеи у больных с различными сроками искусственной вентиляции легких (клинико-морфологическое исследование) (соавт.: В.Н. Фоломеев, В.Н. Сотников, A.B. Панферова) // Клин, анестезиол. и реаниматол. -

2005.- Т.2, № 2. - С. 21-25.

13. Методы диагностики и тактика лечения больных со стенозами гортани и трахеи различной этиологии (соавт.: В.Н. Фоломеев,

B.Н. Сотников, A.B. Панферова) // Эндоскоп, хир. - 2005. - №6. -

14. Состояние полых органов шеи у больных с различными сроками интубации (соавт.: В.Н. Фоломеев, В.Н. Сотников,

А.В. Панферова) // 9-й Моск. межд. конгр. по эндоскоп, хир. - М., 2005.-С. 405-407.

15. Результаты эндоскопического исследования гортани, трахеи и пищевода у больных, перенесших различные сроки интубации и тра-хеостомию (соавт.: В.Н. Фоломеев, В.Н. Сотников, А.В. Панферова) // 10-й Юбил. Моск. межд. конгр. по эндоскоп, хир. - М., 2006.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎