ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА В ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ
Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) – это тяжелое многосимптомное заболевание гипоталамо-гипофизарного генеза, протекающее с проявлениями клинической картины гиперкортицизма, обусловленное наличием опухоли гипофиза или его гиперплазии и характеризующееся повышенной секрецией адренокортикотропного гормона (АКТГ), увеличением продукции гормонов коры надпочечников [1].
Эпидемиология. БИК чаще встречается у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Имеется зависимость от беременности и родов, травм головного мозга, а также нейроинфекции. У подростков данное заболевание может возникнуть в пубертатный период. В детском и пожилом возрасте БИК выявляется редко.
Классификация гиперкортицизма [2].
1. Патологический (синдром Иценко-Кушинга):
У 80–90% больных обнаруживают АКТГ-продуцирующую аденому гипофиза.
a) Гипоталамо-гипофизарный (болезнь Иценко-Кушинга):
b) Адреналовый:
Глюкокортикоидпродуцирующая аденома надпочечника, узловая или мелкоузелковая гиперплазия обоих надпочечников.
c) Эктопический:
Синтез АКТГ-подобных пептидов клетками некоторых злокачественных опухолей: рак легких, карциноид и рак бронхов, тимомы, опухоли желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, околоушных и слюнных желез, молочных желез, медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, нейробластома, рак шейки матки, опухоли яичников, яичек, предстательной железы, мочевого пузыря, нефробластома.
2. Функциональный:
Функциональный гиперкортицизм возможен при ожирении, гипоталамическом синдроме, пубертатном юношеском диспитуитаризме, декомпенсированном сахарном диабете, алкоголизме, печеночной недостаточности, у беременных.
3. Экзогенный (кушингоидный синдром):
Развивается при приеме высоких доз препаратов, обладающих глюкокортикоидной активностью.
Клинические проявления БИК: [3]
· Диспластическое («центрипетальное») ожирение (наиболее ранний и часто встречаемый симптом). Характерно перераспределение подкожной жировой клетчатки (кушингоидный тип ожирения) с отложением жира в области плечевого пояса, надключичных пространств, над шейными позвонками («климактерический горбик») и на животе при сравнительно тонких конечностях. Лицо становится круглым (лунообразное), щеки — багрово-красного цвета (матронизм).
· Атрофические изменения кожи. Кожные покровы истончены, сухие, с наклонностью к гиперкератозу, багрово-цианотичной окраски. На бедрах, груди, плечах, животе появляются полосы растяжения (стрии) красно-фиолетового цвета, обусловленные повышенным катаболизмом белков и истончением кожи.
· Артериальная гипертензия. Развивается у большинства больных. Впоследствии возможны нарушения метаболизма миокарда и появление симптомов сердечной недостаточности.
· Миопатия (мышечная слабость, гипотония, атрофии).
· Остеопения. Стероидный остеопороз с деминерализацией костей и подавлением синтеза белкового матрикса в любом возрасте относится к наиболее тяжелым проявлениям гиперкортицизма. Выраженность процесса зависит от степени и длительности гиперкортицизма. Частыми симптомами остеопороза служат боли в позвоночнике, нередко снижение высоты тел позвонков и спонтанные переломы ребер и позвонков.
· Иммунодефицит. Проявляется гнойничковыми (акне) или грибковыми поражениями кожи и ногтевых пластин, трофическими язвами голеней, длительным периодом заживления послеоперационных ран, хроническим пиелонефритом.
· Нарушения углеводного обмена. Проявляются нарушением толерантности к глюкозе (у 70–80 % больных) или сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Для СД характерны гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, отсутствие склонности к кетоацидозу, благоприятное течение
· Гипогонадизм, задержка полового развития (ранний симптом). У женщин нарушается менструальный цикл в виде опсоменореи и аменореи, что ведет к первичному или вторичному бесплодию. У мужчин снижается потенция и часто развивается гинекомастия. В пубертатном возрасте у мальчиков отмечается недоразвитие яичек и полового члена, а у девочек — недоразвитие молочных желез и первичная аменорея. Эти изменения сопровождаются снижением в плазме гонадотропинов, тестостерона и эстрогенов.
Этапы диагностики:
1. выявление повышенной продукции кортизола и оценка суточного ритма секреции кортизола;
2. оценка функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (дифференциальная диагностика гиперкортицизма);
3. топическая диагностика для выявления опухоли или гиперплазии
4. дополнительные методы обследования для уточнения тяжести заболевания.
Лечение:
· тотальная одно- или двухсторонняя адреналэктомия.
2. Лучевая терапия (протонотерапия, дистанционная гамма-терапия).
3. Медикаментозная терапия (подбирается индивидуально).
Выбор метода лечения определяется следующими факторами: размером и характером роста аденомы гипофиза по данным МРТ или КТ, тяжестью заболевания, возрастом больного, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, желанием пациента.
Оценка эффективности лечения [1].
Эффективность медикаментозного лечения заболевания определяют по суточной экскреции кортизола с мочой.
Оценка эффективности лечения и определение ремиссии заболевания после аденомэктомии проводится через 6 месяцев, а после лучевой терапии – через 8–12 и более месяцев.
Об эффективности лечения свидетельствуют:
· регресс основных клинических симптомов гиперкортицизма;
· нормальные уровни кортизола и АКТГ в плазме крови;
· нормальный суточный ритм секреции кортизола и АКТГ;
· нормальная суточная экскреция кортизола с мочой;
· положительная малая проба с дексаметазоном;
· отсутствие признаков рецидива аденомы гипофиза по данным МРТ головного мозга.
В дальнейшем оценка эффективности лечения должна проводиться ежегодно в течение 5–6 лет и более.
Цель работы: рассмотреть особенности клинической картины болезни Иценко-Кушинга, оценить эффективность диагностики и лечения у лиц с соответствующей патологией.
Материалы и методы исследования.
На базе эндокринологического отделения ГАУЗ «ООКБ №2» г. Оренбурга были изучены истории болезни пациенток в возрасте от 28 до 62 лет, находившихся на лечении за период 2000 – 2015 гг. (всего 10 случаев).
Частота встречаемости клинических проявлений данного заболевания:
· диспластическое ожирение – у 4 пациенток (44%);
· артериальная гипертензия – у 4 пациенток (44%);
· мышечная слабость – у 6 пациенток (67%);
· стрии – у 2 пациенток (22%);
· нарушение углеводного обмена - у 2 пациенток (22%);
· головные боли - у 4 пациенток (44%);
· избыточная потливость – у 1 пациентки (11%);
· общая слабость – у 3 пациенток (33%);
· отеки - у 1 пациентки (11%);
· нарушение менструального цикла (нерегулярные менструации) - у 1 пациентки (11%);
· избыточный рост волос - у 1 пациентки (11%);
· изменение внешности (округлое лицо, гиперпигментация кожи) - у 1 пациентки (11%);
· гипопитуитаризм (гипогонадизм, гипотиреоз) – у 1 пациентки (11%);
· зрительные нарушения (снижение остроты зрения) - у 2 пациенток (22%);