Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему: Возрастные особенности ремоделирования сердца и сосудов у больных ожирением

Автореферат диссертации по медицине на тему Возрастные особенности ремоделирования сердца и сосудов у больных ожирением

На правах рукописи

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ У БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Великий Новгород 2011

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого агентства по образованию» Институт медицинского образования.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Вебер Виктор Робертович

доктор медицинских наук,

профессор Ройтман Елена Исааковна

доктор медицинских наук,

профессор Рубанова Марина Павловна

доктор медицинских наук,

профессор Кушнир Семён Михайлович

ГБОУ Высшего профессионального образования «Северозападный государственный университет имени И.И. Мечникова» Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится « \ »)С(12011 г. в_часов на заседании диссертационного

Совета Д 212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Я. Мудрого по адресу: 173020, Великий Новгород, ул. Державина, д.б. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Новгородский государственный университет имени Я. Мудрого по адресу: 173003, Великий Новгород, ул. Большая Санкт-Петербургская, д.41 Автореферат разослан «4 » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент ^умлЛ^' Копина М.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Повсеместно наблюдается рост частоты ожирения, в том числе у детей и подростков (Аверьянов А.П. и соавт., 2010; Жернакова Ю.В. и соавт., 2011; Kalies H. et al., 2002; Steinbeck K.S., 2004). Ожирение, начавшееся в детстве, в 42-63 % прогрессирует и сохраняется во взрослом состоянии, обусловливая раннее развитие сахарного диабета 2 типа, инсулинорезистентности, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, дислипидемии, онкологических заболеваний и др., которые приводят к ухудшению качества жизни, ранней потере трудоспособности и преждевременной смертности (Дедов И.И., 2006; Jonsson S., Hedblad В., Engstrom G. et al., 2002; Graci S., Izzo G., Savino S. et al, 2004; Cikim A.S., Ozbey N., Orhan Y., 2004; Dumic Miroslav et al., 2004).

Ожирение y подростков сопровождается развитием патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и является предиктором развития в будущем ишемической и гипертонической болезни (Бутрова С.А., 2001; Мазуров В.И., 2003; Von Eyben F.E., Mouritsen Е., Holm J. et al., 2003; Herceg-Cavrak Vesna, Batinica Majo, Cvetko Zetjko, 2004; Truesdale K.P., Stevens J., Lewis C.E. et al., 2006).

У взрослых прослеживается связь между ожирением и развитием артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, активацией симпатико-адреналовой системы и атеросклерозом (Шилов A.M. и соавт., 2009; Yilmaz М.В., Biyikoglu S.F., Akin Y. et al., 2003). У подростков с ожирением наблюдается дисфункция вегетативной нервной системы с относительной гиперсимпатикотонией (Аничков Д.А., Шостак H.A., Котлярова ДА. и соавт., 2005).

Уже с детского возраста у больных с ожирением регистрируются различные варианты диастолической дисфункции левого желудочка, а также структурно-функциональные изменения миокарда, свидетельствующие о его ремоделировании. Другой мало изученной в детском и подростковом возрасте остается проблема структурно-функционального состояния сосудов при ожирении (М.В. Козлова, В.В. Бекезин, С.Б. Козлов, 2008, Li Yarui, 2003). В настоящее время установлено, что инсулинорезистентность и эндотелиальная дисфункция являются тесно ассоциированными состояниями, приводящими к метаболическим и кардиоваскулярным заболеваниям (Г.Е. Ройтберг, 2007). При ожирении у взрослых и подростков выявлена эндотелиальная дисфункция, которая является предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и атеросклероза (Леонтьева И.В., 2010; Reed D., Dwyer K.M., Dwyer J.H. et al., 2003; Freedman D.S., Dietz W.H, Tang R. et al., 2004; Dangardt Frida, Osika Walter, Volkmann Reinhard et.al., 2008). У подростков с абдоминальным ожирением выявлены корреляции эндотелиальной дисфункции и массы миокарда левого желудочка (Р.Н. Whincup и соавт., 2005). У взрослых с ожирением показано, что снижение

массы тела способствует восстановлению нарушенной функции эндотелия (гЬи Ьиуип, 2006).

Представляет интерес изучение структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы при конституционально-экзогенном ожирении в возрастном аспекте и возможности коррекции развивающихся изменений в динамике реабилитации.

Цель исследования: изучить возрастные особенности ремоделирования миокарда и сосудов у больных ожирением и оценить их динамику в процессе реабилитационного периода.

1. Изучить распространенность ожирения в возрастном аспекте.

2. Исследовать показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики левого и правого желудочков у взрослых и подростков с ожирением.

3. Изучить состояние эндотелиальной функции у взрослых и подростков с ожирением.

4. Оценить непосредственное и долгосрочное влияние комплексной реабилитационной программы на показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики, эндотелиальной функции у подростков с КЭО.

Научная новизна работы

Впервые выявлены особенности гемодинамики у больных с ожирением

I - II степени и АГ II степени: как у мужчин, так и у женщин ударный индекс достоверно ниже по сравнению с больными с нормальным ИМТ и АГ.

Впервые показано, что как у больных с ожирением I - II степени и АГ

II степени, так и у больных с АГ и нормальной массой тела, преобладающим вариантом ремоделирования сердца является у женщин - концентрическая перестройка, у мужчин - нормальная геометрия ЛЖ. В отличие от подростков, диастолическая дисфункция как левого, так и правого желудочков у взрослых с ожирением и АГ встречается значительно чаще: ДЦЛЖ у мужчин в 70,6% наблюдений, у женщин - в 65%; ДЦПЖ у мужчин -в 88,9%, у женщин - в 66,7%. Тогда как, у подростков с КЭО диастолическая дисфункция левого и правого желудочков выявлена в 25,5% наблюдений.

Впервые показано, что под влиянием санаторного лечения с использованием немедикаментозных методов у большинства подростков с КЭО через 21 день восстановилась диастолическая дисфункция сердца (диастолическая дисфункция левого желудочка - у 72,7%, а диастолическая дисфункция правого желудочка - у 63,6%) и сохранялась на протяжении последующих 12 месяцев реабилитационного периода.

Впервые определено, что при снижении ИМТ и процента жировой массы тела в период реабилитации у подростков с КЭО происходит восстановление эндотелиальной функции, с наилучшим результатом через 3 месяца после санаторного лечения (у 63,7% подростков) и сохранением его до 12 месяцев наблюдения.

Практическая значимость работы

Внедрение в практическое здравоохранение реабилитационной программы «Школа» позволит снизить риск развития сердечно-сосудистой патологии в последующем у взрослых. Во время реабилитационных мероприятий у подростков с КЭО необходим контроль за артериальным давлением и антропометрией не реже 1 раза в 2 недели, а также проведение эхокардиографии не реже 1 раза в 3 месяца для контроля за изменениями систолической, диастолической функций сердца и для измерения ИММЛЖ в процессе диспансерного наблюдения. Для систематического контроля за состоянием эндотелиальной функции сосудов и выявленной эндотелиальной дисфункции необходимо проводить манжеточную пробу подросткам с КЭО не реже 1 раза в 3 месяца.

Положения, выносимые на защиту

1. Особенностью изменений центральной гемодинамики у взрослых больных с ожирением и АГ по сравнению с больными АГ и нормальным ИМТ является снижение ударного индекса. У подростков с КЭО по сравнению с группой здоровых подростков чаще наблюдается пониженное артериальное давление за счет снижения индекса периферического сопротивления.

2. У больных с ожирением I - II степени и АГ II степени, как и у больных с АГ и нормальной массой тела, преобладающим вариантом ремоделирования сердца является у женщин - концентрическая перестройка, у мужчин - нормальная геометрия ЛЖ. Диастолическая дисфункция левого желудочка у взрослых с ожирением и АГ встречается: у мужчин в 70,6% наблюдений, у женщин - в 65%; диастолическая дисфункция правого желудочка встречается чаще у мужчин - в 88,9%, чем у женщин - в 66,7%. Тогда как, у подростков с КЭО диастолическая дисфункция левого и правого желудочков встречается в 25,5% наблюдений.

3. У взрослых больных с ожирением и АГ и у больных с нормальным ИМТ и АГ эндотелиальная дисфункция наблюдается одинаково часто (23,1% и 20% соответственно), тогда как у больных с ожирением и впервые выявленным сахарным диабетом эндотелиальная дисфункция встречается в 1,8 раза чаще (41,7%, р<0,05). У подростков с КЭО эндотелиальная дисфункция выявляется в 83,7%, что в 4,4 раза чаще по сравнению со здоровыми.

4. У подростков с КЭО через 21 день санаторного лечения диастолическая функция левого желудочка достигает нормальных значений в 72,7% наблюдений, правого желудочка - в 63,6% и продолжает сохраняться через 3, 6 и 12 месяцев реабилитационного периода.

5. В динамике санаторного лечения число подростков с КЭО и нормальной эндотелиальной функцией возрастает с 16,2% до 63,7% через 3 месяца и продолжает сохраняться до 12 месяцев реабилитационного периода, что свидетельствует о функциональном характере эндотелиальной дисфункции у большинства подростков с КЭО.

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании научно-плановой экспертной комиссии, кафедры внутренних болезней, неврологии и психиатрии и кафедры акушерства, гинекологии и педиатрии ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, 21.10.2011г.). Результаты исследования были представлены на научно-практических конференциях молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Великий Новгород, 3.04.2009г.; Великий Новгород, 1.04.2010г.; Великий Новгород, 30.03.2011г.); клинико-теоретической конференции Новгородской областной детской клинической больницы (Великий Новгород, 20.05.2011г., 20.10.2011г.).

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 2 статьи и 4 тезиса в центральном журнале (ВАК РФ).

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры внутренних болезней и кафедры постдипломного образования и поликлинической терапии, кафедры акушерства, гинекологии и педиатрии Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого, в работу кардиологических отделений Новгородской областной клинической больницы, ГКБ №2, ЦГКБ Великого Новгорода, Новгородской областной детской клинической больницы.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 143 листах машинописи, состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результатов исследования и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация содержит 15 таблиц, 25 рисунков. В работе использовано 94 отечественных и 142 иностранных источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Нами обследовано 70 взрослых больных: 20 женщин с ожирением 1-И степени и АГ II степени (по классификации ЕОК/ЕОАГ, 2007), (средний возраст 52±1,06 лет, средний ИМТ 34,8811,17 кг/м2), 12 мужчин с ожирением 1-П степени и АГ II степени (средний возраст 47±1,35 лет, средний ИМТ 32,84±0,91 кг/м ), 15 женщин с избыточным весом и АГ II степени (средний возраст 49±1,32 лет, средний ИМТ 26,3б±0,35 кг/м2), 10 мужчин с избыточным весом и АГ II степени (средний возраст 50±1,96 лет, средний ИМТ 26,32±0,43 кг/м2), 11 женщин с нормальным ИМТ и АГ II степени (средний возраст 49±1,83 лет, средний ИМТ 22,3±0,59 кг/м2) и 10 мужчин с нормальным ИМТ и АГ II степени (средний возраст 49±2,45 лет, средний ИМТ 23,47±0,39 кг/м2) и 12 женщин и мужчин (средний возраст 53±1,43 лет) с ожирением и впервые выявленным сахарным диабетом II типа. Обязательным условием включения в исследование было отсутствие признаков сердечной недостаточности и сопутствующих заболеваний у больных с ожирением, способных оказать влияние на структурно-функциональное состояние миокарда. Все больные АГ обследованы по общепринятой методике в условиях специализированного кардиологического отделения городской клинической больницы №2 Великого Новгорода с целью исключения симптоматической артериальной гипертонии.

Нами обследовано 115 подростков, из них 43 подростка (21 мальчик и 22 девочки, средний возраст 13±0,27 лет) с конституционально-экзогенным ожирением НИ степени, прошедших реабилитацию по программе «Школа ребенка с лишним весом» в условиях санатория, вошли в основную группу (I группа). Группу сравнения составили 30 подростков (14 мальчиков и 16 девочек, средний возраст 14±0,34 лет) с КЭО 1-Ш степени, не получавших лечения и не участвовавших в программе реабилитации (II группа). В контрольную группу (III группа) вошли 42 здоровых подростка (18 мальчиков и 24 девочки, средний возраст 14±0,19 лет) с нормальным индексом массы тела.

В качестве санаторного лагеря использовалась база санатория «Сосновка» - ГУЗ «Мать и дитя» Новгородской области. Клиническое обследование детей с конституционально-экзогенным ожирением до поступления в санаторий проводилось на базе поликлиники и стационара Новгородской областной детской клинической больницы г. Великого Новгорода.

Динамическое наблюдение подростков основной группы проводилось в конце санаторной смены через 21 день, затем через 3, 6 и 12 месяцев. Дети группы сравнения обследовались исходно и повторно через год.

Диагноз конституционально-экзогенного ожирения устанавливался на основании комплексного обследования, включающего клинические и

лабораторно-инструментальные методы исследования. Объективный осмотр ребенка включал антропометрию, расчет ИМТ, избытка массы тела, ОТ/ОБ, процента жировой массы тела по формуле Шкерли.

Всем взрослым и подросткам выполнялась эхокардиография, которая осуществлялась на ультразвуковом аппарате Philips (Германия) по стандартной методике. Дополнительно рассчитывали массу миокарда левого желудочка по формуле (Devereux R. et al., 1977): ММЛЖ=1,04х [(МЖП+ЗСЛЖ+КДР)3-(КДР)3]-13,6 (Пенсильванская конвенция) и индекс массы миокарда (ИММЛЖ, г/м2), который рассчитывался по отношению MMJDK к площади поверхности тела. ИММЛЖ считался нормальным для подростков при значении менее 116 г/м2, для взрослых - при значении 134 г/м для мужчин и менее 110 г/м2 для женщин (Devereux R. et al., 1984; Hammond I.W. et al., 1986). Относительную толщину миокарда левого желудочка рассчитывали по формуле: ОТС=(МЖП+ТЗСЛЖ)/КДР. За повышение относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС) принимали значения 0,45 и более. Диастолическая функция левого и правого желудочка изучалась методом допплерографии, основанном на определении скоростных характеристик потока через митральный и трикуспидальный клапаны в периоде наполнения желудочков. Определялись пиковая скорость наполнения левого и правого желудочков в фазу быстрого наполнения (Е), а также пиковая скорость наполнения в фазу медленного наполнения (А) и их соотношение (Е/А).

Определение эндотелийзависимой вазодилатации осуществлялось с помощью манжеточной пробы. Нормальной реакцией считали дилатацию плечевой артерии на фоне реактивной гиперемии более чем на 10% от исходного диаметра.

Статистический анализ проводили при помощи пакета STATISTICA 6,0 (StatSoft, Inc., USA). Использовались методы непараметрической (Хи-квадрат (Х2)), и параметрической (Т-критерий Стъюдента с учетом поправки Бонферони) статистики. Для сравнения двух независимых групп использовали непараметрический критерий Фридмана-Кендалла. Оценка статистической достоверности получаемых выводов определена как р< 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Особенности распространенности ожирения у взрослых и подростков в Новгородской области

При изучении распространенности избыточной массы тела и ожирения среди населения Новгородской области (Вебер В.Р., Копина М.Н., 2007), проведено комплексное обследование 4828 жителей Великого Новгорода и Новгородской области в возрасте от 20 до 87 лет (2077 мужчин, 2751 женщин). Все пациенты были разделены с учетом Европейской классификации возрастов на несколько возрастных групп: 20-29, 30-39, 4049, 50-59, 60-69, 70 лет и старше. Избыточная масса тела (предожирение)

выявлена в 57,8% случаев и несколько чаще у женщин (63,14%), чем у мужчин (50,47%). Избыточной массой тела страдал каждый третий мужчина в возрасте 20-29 лет (34,2%), затем частота ее выявления возрастала до 55,65% в группе 40-49-летних и в дальнейшем лишь незначительно отклонялась от этого уровня в старших возрастных группах. У женщин распространенность избыточной массы тела была минимальной в возрасте 20-29 лет (21,9%), затем ее частота возрастала более чем в 2 раза в группе 3039-летних (47,2%), достигала 64% больных в возрасте 40-49 лет, 80% - у 5059-летних и старше 70 лет, и была самой высокой в возрасте 60-69 лет (82,6%).

Ожирение обнаружено у каждого пятого обследованного (24,7%), у женщин (32,9%) в среднем в 2,5 раза чаще, чем у мужчин (13,2%). Резкий рост числа лиц с ожирением происходил после 30 лет и этот процесс заметно более выражен у женщин. Как у женщин, так и у мужчин наблюдалось постепенное увеличение частоты ожирения, с наибольшим значением в возрастной группе 50-59 лет (46,9% у женщин, 17,3% у мужчин). Показано, что абдоминальное ожирение в 5,4 раза чаще наблюдалось у женщин, чем у мужчин (18,5% и 3,4%, соответственно, р<0,001). Число мужчин с абдоминальной формой ожирения увеличивалось к 50-59 годам в 10 раз по сравнению с группой 20-29 лет, а число женщин - в 30 раз.

При обследовании 2628 школьников 7-17 лет Великого Новгорода, учащихся в 4-й, 13-й и 16-й школ, показано, что распространенность ожирения составила в среднем 3,9% (Семенова O.A., 2002). Среди группы детей младшего и среднего школьного возраста (7-12 лет) процент мальчиков, страдающих ожирением, составил 3,1%, девочек - 2,3%. В старшей школьной группе (12-15 лет) ожирение имело место у 1,8% мальчиков, а у девочек в 3,6 раза чаще - 6,5%. У подростков старше 15 лет ожирение выявлено в 11,4%: у 3,8% мальчиков и в 2,8 раза чаще у девочек -в 10,8%.

Обращает на себя внимание тот факт, что у девочек препубертатного и пубертатного периода и у девочек - подростков ожирение в 2-3 раза чаще, чем у мальчиков того же возраста.

Особенности сочетания ожирения и артериальной гипертензии у взрослых и подростков

У взрослых ожирение, как правило, ассоциируется с повышением АД, развитием артериальной гипертензии. У больных ожирением Новгородской области выявлена очень высокая распространенность АГ, с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин и составила 68,1% и 68,6% соответственно, что значительно выше распространенности АГ в целом в популяции - 44,4% у мужчин и 48,7% у женщин. У женщин наблюдается постепенное увеличение встречаемости АГ с возрастом: в возрастной группе 80 лет и старше частота АГ достигает 87% против 32,1% в группе женщин

20-29 лет, (р<0,05). У мужчин с ожирением увеличение встречаемости АГ носит не достоверный характер.

При анализе анамнестических данных 73 подростков Новгородской области с КЭО обращает на себя внимание очень высокая отягощенность их наследственности по гипертонической болезни: в I группе - у 76,7%, во II - у 83,3%, тогда как у здоровых подростков - у 46,7%.

Результаты исследования показали, что у всех обследованных нами подростков с КЭО артериальная гипертензия имела место у 25 (34,2%), а пониженное АД - у 19 (26%). У 17 (23,2%) подростков наблюдалось пониженное САД < 90 мм рт.ст. Пониженное САД=80 мм рт.ст. выявлено только у 3 (4,1%) девочек с КЭО, а в группе здоровых такие показатели САД вообще не регистрировались. Пониженное ДАД < 50 мм рт.ст. встречалось у 11 (15,1%) подростков с КЭО и лишь у одной (2,3%) здоровой девочки (р < 0,05). То есть, у 1/3 подростков с КЭО наблюдается артериальная гипертензия, а у 1/4 - пониженное АД, возможной причиной которого является нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу.

Таким образом, ожирение сочетается с артериальной гипертензией значительно чаще у женщин, чем у мужчин с нарастанием в возрастной группе 80 лет и старше до 87%. А у подростков с КЭО артериальная гипертензия имеет место в 2 раза реже (34,2%), чем у взрослых (более 68%). Существенно подчеркнуть, что из 81,8% обследованных нами взрослых с ожирением 1-П степени и АГ II степени 40,6% страдали ожирением с детства.

Клиническая характеристика подростков с КЭО

Клиническая характеристика обследованных нами подростков I и II групп была типичной для КЭО. Согласно классификации Князева Ю.А. (1971г.) в нашем исследовании преобладало КЭО II - III степени, у 37,2% выявлена простая форма КЭО, у 62,8% - конституционально-экзогенное ожирение, осложненное вторичным диэнцефальным синдромом (КЭОО). Как в основной группе, так и в группе сравнения преобладал абдоминальный вид жироотложения (67,4% и 60% соответственно). Наиболее часто у подростков отмечались жалобы на избыточный вес, неудовлетворенность строением тела, повышенный аппетит и раздражительность. Анамнестические данные позволили установить, что подростки с КЭО основной группы и группы сравнения одинаково часто рождались от первой беременности, с гипоксией в родах (23,2%), крупнорожденные. Подростки контрольной группы достоверно чаще рождались от первой беременности (36,3%) по сравнению с подростками основной группы (30,2%), р<0,05, и лишь в 9% наблюдений переносили родовую травму и гипоксию в родах. У матерей детей I и II группы одинаково часто имели место патология беременности и родов: у 18 (41,8%) и у 11(36,6%) соответственно. Практически у половины подростков с ожирением отмечались погрешности в введении прикорма, искусственное вскармливание - в 46,6%; в пубертатном периоде выявлена тенденция

прогрессирования заболевания в 76,7%. Экзогенный фактор риска развития заболевания выявлен у 87,6% обследованных, генетический - в 100%. Отягощение наследственности по гипертонической болезни и ИБС отмечалось у 76,7% и 20,9% подростков I группы и у 83,3% и 10% подростков II группы соответственно.

Основные клинические проявления включали изменения кожи в виде фолликулита (78,1%), стрий (63%), мраморности (53,4%), гиперпигментации (45,2%). Характерными были сутулость (91,8%), гиперлордоз поясничного отдела позвоночника (79,4%), genu varum или genu valgum (53,4%), знаки дизэмбриогенеза (47,9%). Преобладала ВСД по гипертоническому типу - у 42,5%, опережение костной дифференцировки - у 61,6%. Сопутствующими заболеваниями были патология ЛОР - органов (хронический тонзиллит, гайморит, отит) - у 50,7% и ЖКТ (хронический гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей) - у 26%.

Центральная, внутрисердечная гемодинамика и структурно-функциональное состояние миокарда у взрослых больных с ожирением и АГ и подростков с КЭО

Результаты исследования показали, что у женщин с ожирением и АГ был достоверно меньше ударный индекс, чем у женщин с избыточным весом и АГ и женщин с АГ и нормальным ИМТ (36,64±2,38 мл/м2; 49,17±5,20 мл/м2 и 53,14±6,15 мл/м2 (р<0,05) соответственно) (рис.1).

В группе мужчин больных ожирением и АГ показатель ударного индекса достоверно ниже 40,35±3,25 мл/м2 по сравнению с группой больных АГ мужчин с нормальным ИМТ 56,23±7,01 мл/м2 (р=0,032). С группой мужчин больных АГ с избыточным весом различия по ударному индексу недостоверны.

Е Женщины с О и АГ

О Женщины с норм.ИМТ и АГ

□ мужчины с О и АГ

О Мужчины с норм.ИМТ и АГ

*р<0,05 — различия достоверны между группой женщин и мужчин с ожирением и АГ и женщин и мужчин с АГ и нормальным ИМТ.

Рис. 1 Показатели сердечного и ударного индексов у женщин и мужчин с ожирением и АГ и у женщин и мужчин с АГ и нормальным ИМГ.

По индексу периферического сопротивления сосудов и сердечному индексу достоверных различий между группами не выявлено.

Таким образом, ударный индекс у женщин и мужчин с ожирением I - II степени и АГ снижены. Однако сердечный индекс и ИПСС не отличались у больных с ожирением и АГ и больных с АГ и нормальным ИМТ, что противоречит данным, полученным в исследованиях Дашутиной С.Ю. и соавт. (2005), Перетолчиной С.Ю. и соавт. (2005), Шевченко О.П. и соавт. (2006). По данным этих исследований у больных с ожирением отмечается более высокий сердечный индекс и относительно низкий ИПСС, чем у лиц с нормальным ИМТ. Авторы считают, что повышение сердечного индекса связано с повышением ударного объема, тогда как ЧСС если и увеличивается, то незначительно. Однако, в цитируемых исследованиях наблюдаемые больные были с более выраженной степенью ожирения, (ИМТ> 40 кг/м2). В нашем исследовании ожирение у больных не превышало II степени, средний ИМТ у женщин составил 34,88±1,17 кг/м2, а у мужчин 32,84±0,91 кг/м2, то есть ремоделирование сердца, вероятно, при такой степени ожирения и при наличии АГ II степени имеет свои особенности, поскольку ударный индекс был достоверно снижен как в группе мужчин, так и в группе женщин. В дальнейшем, вероятно, при нарастании степени ожирения у больных возможно и происходит увеличение сердечного и ударного индексов.

Как показали результаты исследования, индекс массы миокарда ЛЖ несколько больше у женщин с ожирением и АГ и составляет в среднем 112,6 ±5,86 г/м2, а индекс массы миокарда ЛЖ у женщин с нормальным ИМТ и АГ равен 98,1±5,89 г/м2 (р>0,05). У мужчин с ожирением и АГ по сравнению с группой мужчин с нормальным ИМТ и АГ показатель индекса массы миокарда ЛЖ несколько меньше (125,12±12,41 г/м2 и 138,3±13,03 г/м соответственно), однако различия не достоверны.

У всех больных АГ (женщин и мужчин) с ожирением и с нормальным ИМТ выявлены все типы ремоделирования сердца.

У женщин больных АГ с нормальной массой тела наиболее часто диагностировалась концентрическая перестройка ЛЖ (у 36,4%). Нормальная геометрия ЛЖ обнаружена в 27,2% наблюдений (рис.2), реже диагностировалась концентрическая ГЛЖ - у 9,1% и эксцентрический тип ГЛЖ - в 27,3% наблюдений.

У больных АГ мужчин с нормальной массой тела преобладала нормальная геометрия ЛЖ (53,8%), концентрическая ГЛЖ отмечена у 23%, эксцентрическая ГЛЖ — в 23% наблюдений (рис.3).

Нормальная Концентр. Эксцентр. Концентр, геометрия перестройка ГЛЖ ГЛЖ ЛЖ

0 Женщины с О и АГ

□ Женщины с норм. ИМТ и АГ

0 Мужчины с О и АГ

В Мужчины с норм.ИМТ и АГ

Рис.2 Частота (в %) различных вариантов ремоделирования левого желудочка у больных. АГ женщин с ожирением и с нормальной массой тела.

Нормальная Концентр. Эксцентр.ГЛЖ Концентр.ГЛЖ ГЛЖ перестройка

Рис.3 Частота (в %) различных вариантов ремоделирования левого желудочка у больных АГ мужчин с ожирением и с нормальной массой тела.

У больных ожирением и АГ, в отличие от больных с АГ и нормальной массой тела, преобладающим вариантом ремоделирования сердца у женщин выявлена концентрическая перестройка (35%), реже встречалась эксцентрическая ГЛЖ - в 25% наблюдений, нормальная геометрия ЛЖ — у 20% женщин и концентрическая ГЛЖ — у 20%. У мужчин с ожирением и АГ нормальная геометрия ЛЖ наблюдалась у 50%, концентрическая ГЛЖ - у 25%, концентрическая перестройка ЛЖ - у 16,7%, а эксцентрическая ГЛЖ отмечалась лишь в 8,3% наблюдений. Таким образом, ремоделирование сердца очень тесно связано со степенью ожирения и степенью АГ.

У больных ожирением и АГ диастолическая дисфункция левого желудочка выявлялась одинаково часто как у женщин (65%), так и у мужчин (70,6%), а диастолическая дисфункция правого желудочка чаще наблюдалась у мужчин (88,9%), чем у женщин (66,7%).

Выраженные нарушения диастолической функции ЛЖ и ПЖ (Е/А<1,0) отмечались с одинаковой частотой как у женщин (35% и 29,4%

соответственно), так и у мужчин (33,3% и 33,3% соответственно) с ожирением и АГ. Тогда как, в группе больных АГ и нормальным ИМТ выраженная диастолическая дисфункция ЛЖ диагностировалась у 9,1% женщин и 20% мужчин (рис.4).

ЕЭ Женщины с о и АГ

□ Женщины с N ИМТ и АГ Р Мужчины с О и АГ

□ Мужчины с N ИМТ и АГ

Рис.4 Количество больных (женщин и мужчин) (в %) с АГ и ожирением и с нормальным ИМТ, имеющих выраженную диастолическую дисфункцию левого желудочка.

В основной группе подростков с КЭО ИПСС составил в среднем 1016±57,48 дин.см"5с"]/м2 и не отличался от ИПСС здоровых подростков в контрольной группе (1162±51,48 дин.см"5с

'/м2, р=0,062). У здоровых подростков в большинстве случаев (62,7%) выявлен ИПСС > 1000 (условно высокий), тогда как у подростков с КЭО - только у 39,5%.

Сердечный индекс у подростков с КЭО исходно несколько ниже, чем у здоровых подростков и составляет в среднем 2,02 ± 0,08 л/(мин х м2) и 2,30 ± 0,14 л/(мин х м2) соответственно (р>0,05).

У подростков с КЭО диастолическая дисфункция левого и правого желудочков, определяемая по величине отношения Е/А<1,5, выявлена у 11 (25,5%). В контрольной группе здоровых детей E/A ЛЖ < 1,5 нами не выявлено (р<0,001), а значения E/A ПЖ < 1,5 были получены у одного подростка (2,3%) (рис.5).

КЭО ■ Здоровые подростки

*р<0,01 - достоверность различий с контрольной группой

Рис.5. Количество подростков с КЭО и здоровых (в %) с диастолической дисфункцией ЛЖ (Е/А<1,5) и ПЖ (Е/А<1,5).

Очень высокие значения соотношения E/A > 3 ЛЖ были выявлены у 18,6% подростков с КЭО, аналогичные значения E/A ПЖ имели место лишь

у одного подростка с КЭО; в контрольной группе таких значений E/A не выявлено. По-видимому, эти высокие значения E/A тоже следует отнести к диастолической дисфункции ЛЖ и ПЖ - «избыточной».

Результаты исследования показали, что в группе здоровых подростков и в I группе подростков с КЭО различий по индексу массы миокарда JDK не было выявлено. Показатель ИММЛЖ у подростков с КЭО составил в среднем 55,17±2,00 г/м2, а у здоровых подростков - 59,0±2,76 г/м2 (р>0,05).

Таким образом, у большинства взрослых с ожирением и АГ в отличие от подростков с КЭО значительно чаще выявлена диастолическая дисфункция как левого, так и правого желудочков.

Исследование эндотелиальной функции у взрослых и подростков с

Исследование эндотелиальной функции у взрослых показало, что при проведении манжеточной пробы эндотелиальная дисфункция наблюдалась у 37,5% женщин с избыточной массой тела и АГ, у 23,1% женщин с ожирением и АГ, и у 20% женщин с нормальным ИМТ и АГ, р>0,05.

В группе больных ожирением и впервые выявленным СД II типа в 41,7% была диагностирована эндотелиальная дисфункция (рис.6), нормальная эндотелиальная функция выявлена у 58,3% больных.

□ Женщины с О и АГ

□ Женщины с О и СД

*р<0,005 - достоверность различий между группами женщин с ожирением и АГ и женщин с ожирением и СД.

Рис.6 Количество (в %) женщин с ожирение и АГ и больных с ожирением и с впервые выявленным СД, имеющих эндотелиальную дисфункцию.

В ходе исследования при проведении манжеточной пробы нами были выявлены очень высокие показатели прироста диаметра плечевой артерии > 20% и определены как «избыточная» эндотелиальная функция. «Избыточная» эндотелиальная функция > 20% преобладала в группе женщин с ожирением и АГ (30,7%), по сравнению с пациентками с избыточной массой тела и АГ (25%) и больных с АГ и нормальным ИМТ (20%), р>0,05. У больных с ожирением и впервые выявленным СД «избыточная» эндотелиальная функция > 20% не наблюдалась вообще.

У подростков с КЭО эндотелиальная дисфункция была выявлена у 36 (83,7%), а нормальная характеристика эндотелиальной функции выявлена лишь у 7 (16,3%) подростков. У здоровых подростков эндотелиальная дисфункция имела место лишь у 8 (19,0%) (р<0,01), что, возможно, связано с курением детей.

«Избыточная» эндотелиальная функция наблюдалась у 13 (30,2%) здоровых подростков, а у подростков с КЭО лишь у 2 (4,65%), различия достоверны (Хи2 =12,143; р=0,000).

Таким образом, эндотелиальная дисфункция у подростков с КЭО наблюдается значительно чаще, чем у женщин с ожирением и АГ и у больных ожирением и впервые выявленным СД II типа (83,7%; 23,1% и 41,7% соответственно, р<0,05).

Влияние комплексной реабилитационной программы на показатели центральной, виутрисердечной гемодинамики левого и правого желудочков, структурно-функционального состояния миокарда и эндотелиальной функции у подростков с КЭО

В Великом Новгороде с 2006 года в практическое здравоохранение внедрена санаторная реабилитационная программа «Школа ребенка с лишним весом», авторы которой (Ершевская А.Б. и соавт., 2010 г.) отметили положительный долгосрочный терапевтический эффект более чем у 50% пролеченных детей. По этой программе нами обследовано и пролечено 43 подростка с КЭО I группы. Исследование антропометрических параметров показало, что средняя масса обследованных составила 80,10 ± 3,20 кг изначально и 75,37 ± 2,94 кг - через 21 день санаторного лечения, (р>0,05). В динамике через 3, 6 месяцев реабилитации сохранялось снижение показателя в сравнении с исходными данными. Исходно среднее значение ИМТ у подростков с КЭО составило 31 ± 0,87 кг/м2, а через 3 месяца достоверно снизилось до 28 ± 0,93 кг/м2 и в динамике через 6 и 12 месяцев оставалось ниже по сравнению с исходными данными.

У всех подростков I группы отмечалось достоверное снижение процента жировой массы тела через 21 день санаторного лечения от 24,11 ± 0,64 % до 19,22 ± 0,56%, (р<0,05) и оставался достоверно низким в сравнении с исходными данными и при динамическом наблюдении через 3, 6 и 12 месяцев реабилитационной программы.

В группе сравнения через год наблюдения, напротив, выявлено нарастание массы тела, ИМТ и процента жировой массы тела.

В динамике реабилитации через 3, 6 и 12 месяцев цифры САД и ДАД были ниже, чем у здоровых подростков.

Через 21 день санаторного лечения и 3 месяца реабилитации количество подростков с КЭО и ИПСС (условно высоким) ниже по сравнению с контрольной группой; а через 6 и 12 месяцев эти различия по группам становятся достоверными (р<0,05) (рис.7а). Тогда как число

подростков с КЭО (в %) и с ИПСС (условно низким) больше числа подростков в группе здоровых через 21 день санаторного лечения (р>0,05) (рис.7б). И только через 3, 6 и 12 месяцев после реабилитации появляется высокая степень достоверности преобладания у них условно низкого ИПСС по сравнению с контрольной группой.

Рис. Та, б Динамика количества подростков с КЭО и здоровых с высоким и низким ИПСС в исследуемых контрольных точках (через 21 день, 3, 6 и 12 месяг^ев после санаторного лечения).

Показатели ударного индекса у подростков с КЭО и здоровых в контрольных точках исследования различий не имеют. Сердечный индекс через 3, 6 и 12 месяцев после санаторного лечения не претерпевает особых изменений и достоверных различий между группами в контрольных точках нет.

Таким образом, в процессе реабилитации увеличивается группа подростков с КЭО и низким ИПСС. Рост числа подростков с КЭО и условно низким ИПСС через 3, 6, 12 месяцев после санаторного лечения не дает основания считать, что у этих подростков произошли благоприятные гемодинамические сдвиги, несмотря на то, что в основной группе подростков цифры артериального давления сопоставимы с цифрами АД контрольной группы.

Результаты исследования показали, что у девочек с КЭО I группы и низким АД (САД < 90 мм рт. ст.) был достоверно увеличен диаметр плечевой артерии по сравнению с контрольной группой (0,362 ± 0,01 мм и 0,329 ± 0,008 мм соответственно, р<0,05). Мы предполагаем, что низкое АД и увеличение диаметра плечевой артерии у этих подростков возможно связаны с избыточным выделением оксида азота, но в группе у мальчиков подобного увеличения диаметра ПА не выявлено. Поэтому увеличение диаметра плечевой артерии у девочек возможно имеет двойной механизм: за счет увеличения NO и за счет увеличения эстрогена, обладающего сосудорасширяющим эффектом. Полученные данные согласуются с литературными (Болотова Н.В. и соавт., 2009), где показано, что у девочек с

литературными (Болотова Н.В. и соавт., 2009), где показано, что у девочек с ожирением ЫП степени наблюдается преждевременное половое развитие, повышается выработка эстрогенов, тогда как у мальчиков ситуация обратная, наблюдается задержка полового развития.

Через 21 день санаторного лечения при снижении ИМТ и процента жировой массы тела у 8 (72,7%) из 11 подростков с диастолической дисфункцией ЛЖ наблюдалась положительная динамика: параметры диастолической функции нормализовались и соотношение Е/А ЛЖ достигли нормальных значений, аналогичных у детей контрольной группы (2,23 ± 0,08). Параметры диастолической функции ПЖ достигли значений здоровых подростков контрольной группы у 7 из 11 (63,6%), однако известно (1ашс1а 1.8., 1987), что правый желудочек в отличие от левого более чувствителен ко всем экстракардиальным влияниям и возможно нормализация диастолической функции ПЖ происходит медленнее или не происходит вообще.

В динамике санаторного лечения и снижения ИМТ и процента жировой массы тела эндотелиальная дисфункция исходная у 36 (83,7%) подростков через 3 месяца пришла к норме более чем у половины обследованных, у 21 (63,7%) подростка и через год - у 26 (68,4%) (рис.8).

исходно через 21 через 3 через 6 через 12 день мес мес мес

*р<0,05- достоверность различий с исходными показателями.

Рис.8 Число подростков с КЭО (в %) с нормальной эндотелиалъной функцией в динамике реабилитационного периода

По-видимому, имеет место обратное развитие ремоделирования сосудов у части подростков с КЭО в процессе реабилитационного периода и эндотелиальная дисфункция у подростков с КЭО носит функциональный характер.

В результате санаторной реабилитации ИММЛЖ у подростков с КЭО I группы в контрольной точке 3 месяца после лечения снизился практически на 10 г/м2 и составил в среднем 49,63±2,28 г/м2, что достоверно ниже по сравнению с контрольной группой и по сравнению с показателем ИММЛЖ исходно (59,0±2,76 г/м2 и 55,17±2,00 г/м2 соответственно, р <0,05). Через 6 и

исходным показателям и составляет 53,29±3,16 г/м2 и 54,67±2,22 г/м2 соответственно (рис.9).

контроль исходно 21 день Змее бмес 12мес

*р<0,05- достоверность различий с контрольной группой и с исходными данными.

Рис.9 Средние показатели ИММЛЖ в г/м2 у здоровых подростков и подростков с КЭО в динамике санаторного лечения.

В качестве группы сравнения с основной изучаемой I группой обследованы 16 подростков (сопоставимых по полу и возрасту), не прошедших реабилитационную программу. В отличие от подростков с КЭО I группы (получивших санаторное лечение, и у которых произошли значимые изменения диастолической функции сердца и эндотелиальной функции), у нелеченных подростков в группе сравнения, напротив, наблюдалось сохранение эндотелиальной дисфункции через 12 месяцев и значимых изменений со стороны центральной и внутрисердечной гемодинамики не отмечалось.

1. Распространенность ожирения среди населения Новгородской области составляет 24,7%, у женщин в 2,5 раза чаще (32,9%), чем у мужчин (13,21%, р<0,05). У детей распространенность ожирения составляет 3,9%, у подростков старше 15 лет ожирение выявлено в 11,4%: у 3,8% мальчиков и в 2,8 раза чаще у девочек - в 10,8%.

2. Особенностью гемодинамики взрослых больных ожирением 1-П степени и АГ II степени является достоверное снижение показателя ударного индекса независимо от пола. У подростков с КЭО в 34,8% наблюдений выявляется пониженное артериальное давление, в основном за счет снижения индекса периферического сопротивления.

3. В отличие от подростков, диастолическая дисфункция как левого, так и правого желудочков у взрослых с ожирением и АГ наблюдается значительно чаще: диастолическая дисфункция левого желудочка у мужчин в 70,6%, у женщин - в 65%; диастолическая дисфункция правого желудочка у мужчин -в 88,9%, у женщин - в 66,7%. Тогда как у подростков с КЭО диастолическая дисфункция как левого, так и правого желудочков выявляется в 25,5% наблюдений.

У больных ожирением I - II степени и АГ II степени, как и у больных с нормальной массой тела и АГ, преобладающим вариантом ремоделирования сердца является у женщин - концентрическая перестройка, у мужчин -нормальная геометрия ЛЖ.

4. Эндотелиальная дисфункция выявляется у 23,1% женщин с ожирением и АГ и у 20% женщин с АГ и нормальным ИМТ, тогда как у больных с ожирением и впервые выявленным сахарным диабетом эндотелиальная дисфункция встречается в 1,8 раза чаще (41,7%, р<0,05). У подростков с КЭО эндотелиальная дисфункция выявляется у 83,7%.

5. У подростков с КЭО в динамике реабилитационной программы уже через 21 день при снижении ИМТ и процента жировой массы тела диастолическая дисфункция ЛЖ достигает нормальных значений в 72,7%, а ПЖ - в 63,6%, что свидетельствует о её функциональном характере. В контрольных точках 3, 6 и 12 месяцев нормализовавшиеся показатели диастолической функции сохраняются.

Эндотелиальная дисфункция нормализуется через 3 месяца реабилитации более чем у половины обследованных подростков с КЭО (63,7%), в контрольных точках 6 и 12 месяцев нормальная эндотелиальная функция продолжает сохраняться, то есть обратима и носит функциональный характер.

6. Проявления ремоделирования сердца и сосудов у подростков с КЭО (ИММЛЖ, ДЦЛЖ, ДДПЖ, эндотелиальная дисфункция) регрессируют на фоне долгосрочных немедикаментозных методов лечения, что определяет необходимость своевременности реабилитации.

1. До начала реабилитации необходимо проводить ультразвуковое обследование сердца и сосудов всем подросткам с КЭО с целью выявления исходных изменений систолической, диастолической функции и сосудистой стенки для обеспечения индивидуального подхода при выборе физической нагрузки.

2. В процессе реабилитационного и диспансерного наблюдения необходимо проведение контроля за артериальным давлением, антропометрией у подростков с КЭО не реже 1 раза в 2 недели, а также проведение эхокардиографии не реже 1 раза в 3 месяца для контроля за изменениями систолической, диастолической функций сердца и для измерения ИММЛЖ.

3. Необходимо проводить манжеточную пробу подросткам с КЭО и выявленной эндотелиальной дисфункцией не реже 1 раза в 3 месяца для контроля за состоянием эндотелиальной функции сосудов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ершевская А.Б., Мирошниченко О.М. «Программа реабилитации «Школа ребенка с лишним весом» в условиях санатория, как современный подход к

лечению конституционально-экзогенного ожирения у детей». // Вестник новых медицинских технологий. - Тула. - T.XVI. - №2. - 2009. - С.86-87.

2. Мирошниченко О.М., Ройтман Е.И., Рубанова М.П., Жмайлова C.B. «Избыточная эндотелиальная функция у подростков с ожирением как одно из проявлений метаболического синдрома». // Вестник Российской военно-медицинской академии. - приложение (часть И). - 2009. - стр. 659.

3. Мирошниченко О.М., Ершевская А.Б. «Эндотелиальная дисфункция при ожирении у подростков в динамике санаторной реабилитации». // X международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке» «Инновационные технологии в биологии и медицине» 9-12 декабря. - 2009 -С.1104-1105.

4. Ройтман Е.И., Мирошниченко О.М., Рубанова М.П., Жмайлова C.B. «Состояние эндотелиальной функции у подростков с ожирением» Сборник научных статей. Научно-практическая конференция, посвященная 15-летию клинических кафедр ИМО НовГУ. - Великий Новгород. - 2009. - С. 167-171.

5. Мирошниченко О.М. «Клиническая характеристика конституционально-экзогенного ожирения у детей школьного возраста». // Актуальные проблемы современной медицины. Республиканский межвузовский научно-практический сборник. -Т.12. -2010. - С.71-73.

6. Вебер В .Р., Ройтман Е.И., Мирошниченко О.М. «Эндотелиальная дисфункция у подростков с конституционально-экзогенным ожирением до и после реабилитации». // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ. ВеликийНовгород-Алматы. - Т.19. -2011. -С.38-42.

7. Вебер В.Р., Ройтман Е.И., Мирошниченко О.М. «Особенности диастолической функции сердца у подростков с конституционально-экзогенным ожирением до и после реабилитации». // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород-Алматы. - Т. 19. - 2011. - С.34-38.

8. Мирошниченко О.М. «Функция эндотелия у подростков с конституционально-экзогенным ожирением до и после реабилитации». // Вестник НовГУ. - 2011. - №62 - С.112-114.

9. Ройтман Е.И., Вебер В.Р., Мирошниченко О.М. «Состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики у подростков с конституционально-экзогенным ожирением до и после реабилитации». // Актуальные проблемы современной медицины. Республиканский межвузовский научно-практический сборник. - 2011. - Т. 13. - С.29-34.

Ю.Дьяков A.C., Антонов Е.К., Мирошниченко О.М. «Особенности функции эндотелия у больных с впервые выявленным СД 2 типа на доклинической стадии развития сосудистых осложнений». // X Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых по медицине. Сборник материалов. - Тула. - 2011. - С.36-37.

П.Жмайлова C.B., Вебер В.Р., Мирошниченко О.М., Кулик H.A., Евсеев М.Е. «Особенности центральной, внутрисердечной гемодинамики и вегетативной регуляции у больных артериальной гипертензией женщин с избыточной массой тела». // Кардиология в Беларуси. - 2011. - №5(18). - С.213-214. 12.Мирошниченко О.М. «Особенности диастолической функции сердца у подростков с конституционально-экзогенным ожирением в процессе реабилитации и у взрослых с ожирением и артериальной гипертензией». // Вестник НовГУ. - 2011. - № 63 - С. 134-136.

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДД - диастолическая дисфункция

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИПСС - индекс периферического сопротивления

КЭО - конституционально-экзогенное ожирение

ЛЖ - левый желудочек

ОТ/ОБ - отношение объема талии к объему бедер

ПА - плечевая артерия

ПЖ - правый желудочек

ПМ - процент жировой массы тела

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СИ - сердечный индекс

УИ - ударный индекс

ЭД - эндотелиальная дисфункция

Изд. лиц. ЛР № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 24.10.2011. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,6. Тираж 100 экз. Заказ № 13

Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Отпечатано в ИПЦ НовГУ. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Оглавление диссертации Мирошниченко, Ольга Михайловна :: 2011 :: Великий Новгород

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Распространенность ожирения у взрослых и подростков.

1.2. Факторы риска конституционально-экзогенного ожирения у детей и подростков.

1.3. Патогенез ожирения.

1.4. Ремоделирование миокарда при ожирении у взро<1лых.

1.5. Особенности сердечно-сосудистой системы в подростковом периоде.

1.6. Особенности сердечно-сосудистой системы у подростков при конституционально-экзогенном ожирении.

1.7. Ремоделирование сосудов при ожирении у взрослых.

1.8. Эндотелиальная функция у здоровых подростков и подростков с конституционально-экзогенным ожирением.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика взрослых участников клинического блока исследования.

2.2. Характеристика подростков с конституционально-экзогенным ожирением.

2.3. Методы исследования.

ГЛАВА 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОЖИРЕНИЯ В НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ И НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

3.1.1. Особенности распространения ожирения у взрослых в Новгородской области.

3.1.2. Особенности распространения ожирения у подростков в Новгородской области.

3.2.1. Сочетание ожирения и артериальной гипертензии у взрослых.

3.2.2. Сочетание ожирения и артериальной гипертензии у подростков.

3.3.Клинические аспекты конституционально-экзогенного ожирения у подростков.

ГЛАВА 4. ЦЕНТРАЛЬНАЯ, ВНУТРИСЕРДЕЧНАЯ ГЕМОДИНАМИКА И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ

4.1. Центральная гемодинамика у больных с ожирением и АГ.

4.2. Структурно-функциональное ремоделирование миокарда у больных с ожирением и АГ.

4.3. Центральная гемодинамика у подростков с конституционально-экзогенным ожирением.

4.4. Особенности диастолической функции сердца у подростков с КЭО по сравнению с контрольной группой здоровых.

ГЛАВА 5. СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ И ПОДРОСТКОВ С ОЖИРЕНИЕМ

5.1. Особенности ремоделирования1 сосудов у больных с ожирением и

5.2. Исследование эндотелиальной функции у здоровых подростков и подростков с КЭО. Сравнительный анализ.

ГЛАВА 6. ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПРОГРАММЫ НА ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ, ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ЛЕВОГО И ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ, СТРУКТУРНО -ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У ПОДРОСТКОВ С КЭО

6.1. Антропометрические показатели у подростков с КЭО в динамике реабилитации.

6.2. Центральная, внутрисердечная гемодинамика левого и правого желудочков, структурно-функциональное состояние миокарда у подростков с КЭО в динамике реабилитации.

6.3. Структурно-функциональное состояние миокарда у подростков с КЭО в динамике реабилитации.

6.4. Структурно-функциональное состояние сосудов у подростков с КЭО в динамике реабилитации

6.5. Изменения индекса массы миокарда левого желудочка в процессе санаторного лечения у подростков с КЭО.

6.6. Зависимость эндотелиальной функции от типов гемодинамики у мальчиков и девочек с КЭО до и после реабилитации.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Мирошниченко, Ольга Михайловна, автореферат

Повсеместно наблюдается рост частоты ожирения, в том числе у детей и подростков [1, 7, 162, 215]. Ожирение, начавшееся в детстве, в 42-63 % прогрессирует и сохраняется во взрослом состоянии, обусловливая раннее развитие сахарного диабета 2 типа, инсулинорезистентности, артериальной гипертензии,. ишемической болезни сердца, дислипидемии, онкологических заболеваний и др., которые приводят к ухудшению качества жизни, ранней потере трудоспособности и преждевременной смертности [74, 116, 125, 160, 174, 191].

Ожирение у детей и подростков сопровождается развитием патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и является предиктором развития в будущем ишемической и гипертонической болезни [22, 64,115, 148, 149, 164, 165, 175, 219, 227].

У взрослых прослеживается связь между ожирением и развитием артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, активацией симпатико-адреналовой системы и атеросклерозом [80, 95, 179, 235]. У детей с ожирением наблюдается дисфункция вегетативной нервной системы, заключающаяся в относительной гиперсимпатикотонии [5].

Уже с детского возраста у больных ожирением регистрируются различные варианты диастолической дисфункции левого желудочка, а также структурно-функциональные изменения миокарда, свидетельствующие о его ремоделировании [52, 159].

Другой мало изученной в детском и подростковом возрасте остается проблема структурно-функционального состояния сосудов при ожирении [52]. В настоящее время установлено, что инсулинорезистентность и эндотелиальная дисфункция являются тесно ассоциированными состояниями, приводящими к метаболическим и кардиоваскулярным заболеваниям [80].

При ожирении у взрослых и детей выявлена эндотелиальная дисфункция, которая является предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и атеросклероза [58, 119, 131, 197]. У подростков выявлены корреляции состояния эндотелиальной дисфункции и массы миокарда левого желудочка с абдоминальным ожирением [232]. Наличие стойкой эндотелиальной дисфункции при ожирении у детей является важным фактором кардиоваскулярной патологии [53]. Показано, что снижение массы тела у взрослых с ожирением способствует восстановлению нарушенной функции эндотелия [238].

Изучить возрастные особенности ремоделирования миокарда и сосудов у больных ожирением и оценить их динамику в процессе реабилитационного периода.

1. Изучить распространенность ожирения в возрастном аспекте.

3. Изучить состояние эндотелиальной функции у взрослых и подростков с ожирением.

Научная новизна работы

Впервые выявлены особенности гемодинамики у больных с ожирением I - II степени и АГ II степени: как у мужчин, так и у женщин ударный индекс достоверно ниже по сравнению с больными с нормальным ИМТ и АГ.

Впервые показано, что как у больных с ожирением I — П степени и АГ II степени, так и у больных с АГ и нормальной массой тела, преобладающим вариантом ремоделирования сердца является у женщин — концентрическая перестройка, у мужчин - нормальная геометрия ЛЖ. В отличие от подростков, диастолическая дисфункция как левого, так и правого желудочков у взрослых с ожирением и АГ встречается значительно'чаще: ДДЛЖ у мужчин в 70,6% наблюдений, у женщин — в 65%; ДДПЖ у мужчин - в 88,9%, у женщин - в 66,7%. Тогда как, у подростков с КЭО диастолическая дисфункция левого и правого желудочков выявлена в 25,5% наблюдений.

Впервые показано, что под влиянием санаторного лечения с использованием немедикаментозных методов* у большинства подростков с КЭО через 21 день, восстановилась диастолическая дисфункция сердца (диастолическая, дисфункция левого желудочка - у 72,7%, а диастолическая дисфункция правого желудочка — у 63,6%) и сохранялась на протяжении последующих 12 месяцев реабилитационного периода.

Впервые установлено, что при снижении массы тела и процента жировой массы тела в период реабилитации у подростков с КЭО происходит восстановление эндотелиальной функции, с наилучшим результатом через 3 месяца после санаторного лечения (у 63,7% подростков) и сохранением его до 12 месяцев наблюдения.

Практическая значимость работы

Внедрение в практическое здравоохранение реабилитационной программы «Школа», позволит снизить риск развития сердечно-сосудистой патологии в последующем у взрослых. В процессе реабилитационного и диспансерного наблюдения ' необходимо проведение контроля за артериальным давлением, антропометрией у подростков с КЭО не реже 1 раза в 2 недели, а также проведение эхокардиографии не реже 1 раза в 3 месяца для контроля за изменениями систолической, диастолической функций сердца^ и для; измерения ИММЛЖ. Для- систематического контроля за состоянием эндотелиальной функции сосудов и выявленной эндотелиальной дисфункции необходимо проводить манжеточную пробу подросткам с КЭО не реже 1 раза в 3 месяца.

Положения, выносимые на защиту

1. Особенностью изменений центральной гемодинамики у взрослых больных с ожирением и АГ по сравнению с больными АГ и нормальным ИМТ является снижение ударного индекса; У подростков с КЭО по сравнению с группой здоровых подростков чаще наблюдается пониженное артериальное давление за счет снижения индекса периферического сопротивления.

2. У больных с ожирением I - II степени и АГ II степени, как и у больных с АГ и нормальной массой тела, преобладающим вариантом ремоделирования сердца является у женщин — концентрическая'перестройка, у мужчин - нормальная геометрия ЛЖ. Диастолическая дисфункция левого желудочка у взрослых с ожирением; и АГ встречается: у мужчин в 70,6% наблюдений, у женщин — в 65%; диастолическая. дисфункция правого желудочка встречается чаще у мужчин — в 88,9%, чем у женщин - в 66,7%. Тогда как, у подростков с КЭО диастолическая дисфункция левого и правого желудочков встречается в 25,5% наблюдений.

3. У взрослых больных с ожирением и АГ и у больных с АГ и нормальным ИМТ эндотелиальная дисфункция наблюдается одинаково часто (23,1% и 20% соответственно); тогда как у больных с ожирением и впервые выявленным сахарным диабетом эндотелиальная дисфункция встречается в 1,8 раза чаще (41,7%, р<0,05). У подростков с КЭО эндотелиальная дисфункция выявляется в 83,7%, что в 4,4 раза чаще по сравнению со здоровыми.

4. У подростков с КЭО через 21 день санаторного лечения диастолическая функция левого желудочка достигает нормальных значений в 72,7% наблюдений, правого желудочка — в 63,6% и продолжает сохраняться через 3, 6 и 12 месяцев реабилитационного периода.

5. В динамике санаторного лечения число подростков с КЭО и нормальной эндотелиальной функцией возрастает с 16,2% до 63,7% через 3 месяца и продолжает сохраняться до 12 месяцев реабилитационного периода, что. свидетельствует о функциональном характере эндотелиальной дисфункции у большинства подростков с КЭО.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры внутренних болезней, неврологии и психиатрии и кафедры постдипломного образования и поликлинической терапии, кафедры акушерства, гинекологии и педиатрии Института медицинского образования Новгородского* государственного университета имени Ярослава Мудрого; в работу кардиологических отделений Новгородской областной клинической больницы, ГКБ №2, ЦГКБ Великого Новгорода, Новгородской областной детской клинической больницы, ГУЗ санатория «Мать и дитя».

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎