Общие принипы оценки гемограмм (2)
Первым этапом при расшифровке гемограммы является оценка показателей красной крови и, прежде всего, определение наличия или отсутствия анемии.
Анемия – это уменьшение общего количества гемоглобина, чаще всего проявляющееся уменьшением его концентрации в единице объема крови.
Для детей от 6 месяцев до 6 лет концентрация гемоглобина при анемиях должна быть ниже 110 г/л, детей от 6 до 14 лет - ниже 120 г/л, взрослых мужчин - ниже 130 г/л, взрослых женщин - ниже 120 г/л, беременных - ниже 110 г/л.
После того, как определено наличие анемии, необходимо дать ей характеристику по цветовому показателю и способности костного мозга к регенерации.
Цветовой показатель определяется по формуле:
Количество гемоглобина в г/л х 3
Первые три цифры содержания эритроцитов
По цветовому показателю анемии подразделяются на:
1. Нормохромные при Ц.п. = 0,9 - 1,1
2. Гипохромные при Ц.п. < 0,85
3. Гиперхромные при Ц.п. > 1,1, но не более 1,5 - 1,6.
Способность костного мозга к регенерации при анемиях определяется по количеству ретикулоцитов в периферической крови. У взрослого человека количество ретикулоцитов в периферической крови равно 0,2 - 1,0% или 2 - 10‰ , у детей до 1,5% или 15‰ .
По способности костного мозга к регенерации анемии подразделяются на:
1. Гипорегенеративные (количество ретикулоцитов 0,2-1,0% или 2-10‰).
2. Регенеративная (количество ретикулоцитов 1-5% или 10-50‰).
3. Арегенеративная (количество ретикулоцитов < 0,2% или 2‰).
4. Гиперрегенеративная (количество ретикулоцитов > 5% или 50‰).
Эритроциты - 2,1 х 10 12 /л
Гемоглобин - 70 г/л
Ц.п. = 70 х 3 / 210 = 1
При анализе показателей красной крови можно сказать, что в данном случае имеется нормохромная, арегенеративная анемия.
Вторым этапом является оценка содержания тромбоцитов. Нормальное количество тромбоцитов в периферической крови равно 150-450 х 10 9 /л. Следовательно, если количество тромбоцитов ниже 150 х 10 9 /л - это тромбоцитопения, если больше 450 х 10 9 /л - тромбоцитоз.
Третий этап - оценка показателей белой крови:
I. Оценка общего количества лейкоцитов в периферической крови.
Классическая норма количества лейкоцитов в периферической крови равна 4-9 х 10 9 /л. Следовательно, при снижении количества лейкоцитов ниже 4 х 10 9 /л можно говорить о лейкопении, при повышении выше 9 х 10 9 /л - о лейкоцитозе.
II. Оценка лейкоцитарной формулы:
1) Оценка базофилов: количество базофилов может только увеличиваться, т.е. возможна только базофилия.
2) Оценка эозинофилов: количество эозинофилов может увеличиваться выше 5% и это называется эозинофилией, уменьшаться - эозинопенией или эозинофилы могут вообще отсутствовать - анэозинофилия.
3) Оценка нейтрофилов:
а) суммарная оценка нейтрофилов: в периферической крови в норме определяются метамиелоциты (юные), палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы. При патологии в кровь могут выходить миелоциты, промиелоциты и даже миелобласты. В норме все определяемые нейтрофилы составляют 47 - 72%.
Количество нейтрофилов может изменяться либо в сторону увеличения - нейтрофилия, либо в сторону уменьшения - нейтропения.
б) оценка отдельных видов нейтрофилов: соотношение различных по зрелости форм нейтрофилов определяется по индексу сдвига Шиллинга:
М/б + П/м + М/ц + Ю + П
В норме индекс сдвига равен 1/16 - 1/20. Если индекс сдвига уменьшается, т.е. стремиться к нулю, то это рассматривается как сдвиг вправо. Если индекс сдвига увеличивается, т.е. стремиться к единице и выше - как сдвиг влево. Сдвиг влево может быть обусловлен:
1. Увеличением палочкоядерных нейтрофилов - простой ядерный сдвиг влево.
2. Увеличением метамиелоцитов (юных) – регенеративный ядерный сдвиг влево.
3. Появление в крови миелоцитов – гиперрегенеративный ядерный сдвиг влево.
4. Появление в крови промиелоцитов и (или) миелобластов - лейкемоидный ядерный сдвиг влево.
4) Оценка лимфоцитов: увеличение процентного содержания лимфоцитов в периферической крови - лимфоцитоз, уменьшение - лимфоцитопения.
5) Оценка моноцитов: увеличение процентного содержания моноцитов в периферической крови - моноцитоз, уменьшение - моноцитопения.
При оценке лейкоцитарной формулы сначала оценивается относительное (процентное) содержание различный видов лейкоцитов и если выявляют их изменение, то становится необходимым оценить и их абсолютное количество, которое расчитывается по пропорции:
Общее содержание лейкоцитов
в данной гемограмме - 100%
Х - абсолютное содержание от- % данного вида лейкоитов,
дельных видов лейкоцитов - указанных в лейкоцитарной формуле
Лейкоциты - 36 х 10 9 /л
Б Э М/ц Ю П С Л М
0 0 2 21 29 41 5 2
II. 1) Содержание базофилов в пределах нормы.
3) Относительная (93%) и абсолютная (31680) нейтрофилия.
Подсчет абсолютного содержания: 36000 - 100%
Х = 31680 в 1 мкл
Индекс сдвига: ----------- = ---- = 1,27
Гиперрегенеративный ядерный сдвиг влево.
4) Относительная лимфоцитопения (5%), абсолютной лимфоцитопении нет (1800 в 1 мкл).
5) Относительная моноцитопения (2%), абсолютной моноцитопении нет (720 в 1 мкл).
Пример полной гемограммы
Эритроциты - 3,0 х 10 12 /л
Гемоглобин - 100 г/л
Тромбоциты - 180 х 10 9 /л
Лейкоциты - 18 х 10 9 /л
0 14 2 7 64 10 3
На данной гемограмме определяется нормохромная, регенеративная анемия. Лейкоцитоз. Содержание базофилов в пределах нормы. Относительная и абсолютная эозинофилия. Относительная и абсолютная нейтрофилия с регенеративным ядерным сдвигом влево. Относительная лимфоцитопения, абсолютной лимфоцитопении нет. Относительная моноцитопения, абсолютной моноцитопении нет.
Для того чтобы дать заключение по гемограмме необходимо определить где изменения первичны - в красной или белой крови, так как при первичных изменениях красной крови могут быть вторичные нарушения белой крови и наоборот.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: в данном случае можно говорить о первичном изменении белой крови и предположить наличие здесь нейтрофильно-эозинофильный тип лейкограммы, характерный для инфекционных и воспалительных заболеваний, протекающих с аллергическим компонентом (например, коллагенозы - СКВ, системная склеродермия).
II. ПЕРВИЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ КРАСНОЙ КРОВИ.
1) Острая постреморрагическая анемия.
Первые изменения в красной крови обнаруживаются на 2-3 день после острой кровопотери во 2-ю гидремическую стадию компенсации. При этом отмечается нормохромная, гипо- или арегенеративная анемия. Может быть незначительный нейтро-фильный лейкоцитоз с небольшим ядерным сдвигом влево.
Эритроциты - 2,4 х 10 12 /л
Гемоглобин - 80 г/л
Лейкоциты - 9,2 х 10 9 /л
0 2 2 6 64 23 3
На 5-7 сутки после острой кровопотери начинается 3-я костномозговая стадия компенсации. В это время анемия становится гипохромной из-за недостатка железа, и регенеративной. Незначительный нейтрофильный лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево может сохраняться.
Эритроциты - 3,2 х 10 12 /л
Гемоглобин - 82 г/л
Лейкоциты - 10 х 10 9 /л
0 3 3 7 63 20 4
2) Железодефицитные анемии.
Железодефицитные анемии могут быть связаны либо со значительной потерей железа (хронические помтгеморрагические анемии) либо с недостатком поступления, нарушением использования железа или повышенной потребностью в железе.
Для железодефицитных анемий характерны гипохромия, анизоцитоз со склонностью к микроцитозу и пойкилоцитоз. Процентное содержание ретикулоцитов чаще всего в пределах нормы, но иногда может быть и повышенным, т.е. анемия имеет гипо- или регенеративный характер. Содержание лейкоцитов имеет тенденцию к снижению, чаще всего за счет умеренного снижения содержания нейтрофилов.
Эритроциты - 2,8 х 10 12 /л
Гемоглобин - 60 г/л
Лейкоциты – 3,2 х 10 9 /л
0 2 0 3 45 46 4
3) Анемии, обусловленные дефицитом витамина В12 и (или) фолиевой кислоты.
При дефиците витамина В12 и (или) фолиевой кислоты отмечается гиперхромная, реже нормохромная, анемия, анизоцитоз со склонностью к макро- или мегалоцитозу. Во многих клетках красной крови обнаруживают остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота) или базофильную пунктацию.
Количество ретикулоцитов в большинстве случаев снижено, количество лейкоцитов снижается, главным образом, за счет снижения количества нейтрофилов. Часто снижено содержание тромбоцитов.
Эритроциты - 1,8 х 10 12 /л
Гемоглобин - 75 г/л
Тромбоциты - 120 х 10 9 /л
Лейкоциты - 3 х 10 9 /л
0 4 0 2 41 50 3
4) Апластические анемии.
Картина крови: выраженная анемия, чаще нормохромная. По способности костного мозга к регенерации может быть а- или гипорегенеративной. Отмечается лейкопения с выраженной гранулоцитопенией. Количество тромбоцитов всегда снижено.
Эритроциты - 1,2 х 10 12 /л
Гемоглобин - 37 г/л
Тромбоциты - 45 х 10 9 /л
Лейкоциты - 2,2 х 10 9 /л
0 0 0 1 24 71 4
5) Гемолитические анемии.
Основная масса наследственных и приобретенных гемолитических анемий характеризуется нормохромией и повышенным содержанием ретикулоцитов, количество которых в период гемолитических кризов может достигать 50-60%. Как правило отмечается более или менее выраженный нейтрофильный лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево. Количество тромбоцитов, как правило, в пределах нормы. Для наследственных гемолитических анемий характерны изменения морфологии эритроцитов: микросфероци-тоз, овалоцитоз, стоматоцитоз, мишеневидность эритроцитов, серповидность эритроцитов и др.
Эритроциты - 1,6 х 10 12 /л
Гемоглобин - 50 г/л
Тромбоциты - 180 х 10 9 /л
Лейкоциты - 15 х 10 9 /л
Б Э М/ц Ю П С Л М
0 1 1 5 9 68 15 1
При аутоиммунных гемолитических анемиях возможна небольшая эозинофилия. Исключение составляет талассемия, которая характеризуется гипохромной анемией и незначительным повышением уровня ретикулоцитов, даже в период гемолитических кризов (неэффективный эритропоэз).
III. ПЕРВИЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ БЕЛОЙ КРОВИ.
Нарушения белой крови, как первичные изменения, чаще всего встречаются при воспалительных и инфекционных заболеваниях, и лейкозах.
Общую схему лейкограмм при воспалительных и инфекционных заболеваниях разработал Н.Н.Бобров (1949) и выделил следующие типы:
1) Нейтрофильно-эозинопенический тип.
Встречается при воспалительных и гнойно-септических процессах (пневмония, рожа, перитонит и др.).
Эритроциты - 4,2 х 10 12 /л
Гемоглобин - 130 г/л
Лейкоциты - 24 х 10 9 /л
Б Э М/ц Ю П С Л М
0 0 2 18 24 44 10 2
2) Нейтрофильно-эозинофильный тип.
Встречается при воспалительных и инфекционных заболеваниях, протекающих с аллергическим компонентом (коллагенозы, острые аллергозы, скарлатина, некоторые формы легочного туберкулеза и др.).
Эритроциты - 4,4 х 10 12 /л
Гемоглобин - 132 г/л
Лейкоциты - 16 х 10 9 /л
0 18 2 10 60 8 2
3) Тип нейтропенической фазы угнетения.
Встречается при тифо-паратифозных заболеваниях, гриппе, бруцеллезе, кори и т.д.
Эритроциты - 3,9 х 10 12 /л
Гемоглобин - 120 г/л
Лейкоциты - 2,8 х 10 9 /л
0 0 0 18 24 56 2
4) "Протозойный" тип.
Наблюдается при малярии, клещевом спирохетозе.
Эритроциты - 3,5 х 10 12 /л
Гемоглобин - 100 г/л
Лейкоциты - 3,4 х 10 9 /л
0 2 0 2 42 42 12
5) Моноцитарно-лимфоцитарный тип.
Встрачается при инфекционном мононуклеазе, инфекционном лимфоцитозе, некоторых капельных инфекциях (коклюш, краснуха и др.).
Эритроциты - 3,8 х 10 12 /л
Гемоглобин - 110 г/л
Лейкоциты - 18 х 10 9 /л
0 1 1 6 16 62 14
Эритроциты - 3,0 х 10 12 /л
Гемоглобин - 100 г/л
Лейкоциты - 1 х 10 9 /л
КАРТИНА КРОВИ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ.
1) Острый миелобластный лейкоз.
Эритроциты - 2,4 х 10 12 /л
Гемоглобин - 80 г/л
Тромбоциты - 105 х 10 9 /л
Лейкоциты - 56 х 10 9 /л
Б Э М/б П/м М/ц Ю П С Л М
0 0 55 3 0 0 1 11 23 7
2) Острый лимфобластный лейкоз.
Эритроциты - 3,3 х 10 12 /л
Гемоглобин - 100 г/л
Тромбоциты - 130 х 10 9 /л
Лейкоциты - 36 х 10 9 /л
Б Э Ю П С Л/б П/л Л М
0 0 0 3 17 52 3 23 2
Примечание: М/б - миелобласты; П/м - промиелоциты; М/ц - миелоциты; Л/б - лимфобласты; П/л - пролимфоциты.
Для острых лейкозов характерно отсутствие или резкое снижение промежуточных форм (наличие бластных форм и зрелых форм, и отсутствие или снижение созревающих в пределах одного поврежденного ростка), которое называется лейкемическим провалом или лейкемическим зиянием.
3) Хронический миелолейкоз:
1а) развернутая стадия.
Эритроциты - 3,8 х 10 12 /л
Гемоглобин - 135 г/л
Тромбоциты - 145 х 10 9 /л
Лейкоциты - 28 х 10 9 /л
Б Э М/б П/м М/ц Ю П С Л М
5 6 1 4 6 9 14 45 8 2
1б) терминальная стадия.
Эритроциты - 2,2 х 10 12 /л
Гемоглобин - 73 г/л
Тромбоциты - 50 х 10 9 /л
Лейкоциты - 69 х 10 9 /л
Б Э М/б П/м М/ц Ю П С Л М
12 6 56 4 0 0 4 12 5 1
4) Хронический лимфолейкоз.
Эритроциты - 4,2 х 10 12 /л
Гемоглобин - 130 г/л
Тромбоциты - 160 х 10 9 /л
Лейкоциты - 48 х 10 9 /л
Б Э Ю П С Л/б П/л Л М
0 0 0 1 19 0 2 76 2
В полях зрения тени Гумпрехта - раздавленные ядра лимфоцитов.
Таким образом, для хронических лейкозов не характерен лейкемический провал. Для хронического миелолейкоза характерна "базофильно-эозинофильная ассоциация", т.е. увеличение количества базофилов и эозинофилов. Хотя этот гематологический симптом и не является обязательным. Иногда может встретиться изолированное повышение содержания либо базофилов либо, эозинофилов. При хроническом лимфолейкозе "базофильно-эозинофильной ассоциации" не наблюдается.