Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему: Оптимизация родоразрешения беременных после экстракорпорального оплодотворения
Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация родоразрешения беременных после экстракорпорального оплодотворения
ДОЛГИЕВА ЛЮДМИЛА УМАРБЕКОВНА
Оптимизация родоразрешения беременных после экстракорпорального оплодотворения
14.01.01 - Акушерство и гинекология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в ГУЗ «Московский областной научно- исследовательский институт акушерства и гинекологии»
Член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Краснопольский
доктор медицинских наук доктор медицинских наук
Калинина Елена Анатольевна Новикова Светлана Викторовна
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»
Защита диссертации состоится « -Ш^^ф^гш года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно- исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, Д.22А)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ.
Автореферат разослан « »учС^^А-* 2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Я.З.Зайдиева
ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность. К настоящему времени стандартная процедура экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и ее модификации (ЭКО—ОД, ИКСИ) стали почти «рутинными» методами, применяемыми в ситуациях, при которых оказываются бессильными консервативные и хирургические средства восстановления естественной фертильности. Характеризуя терапевтический потенциал ЭКО, можно констатировать, что обеспечиваемая им частота наступления беременности на цикл (30—40%) практически сравнялась с аналогичным показателем, регистрируемым в циклах при оплодотворении естественным путем (Корсак B.C., 2009).
Отмечая безусловные достижения ЭКО в обеспечении эффективного зачатия, следует, однако признать, что ситуация, связанная как с ведением беременности после успешного искусственного оплодотворения, так и с выбором оптимальных методов родоразрешения остается далеко не идеальной. Особую озабоченность вызывает очень высокая частота использования у контингента беременных программы ЭКО плановых абдоминальных родоразрешений, что аргументируется отягощенным гинекологическим и соматическим статусом этих пациенток, их возрастом и длительностью бесплодия, а так же материальной затратностью лечения, пропорциональной количеству выполненных попыток ЭКО (Сидельникова В.М. и др., 2005). Кроме того, выбор планового кесарева сечения (КС) вместо вагинальных родов объясняется и тем обстоятельством, что у акушеров существует стойкое убеждение о менее выраженном негативном влиянии на состояние плода планового КС в сравнении с родами через естественные родовые пути. Именно такие представления о преимуществах планового КС во многом способствуют увеличению частоты его использования как в общей популяции беременных (Robson M.S. et al, 2001; Wilkinson C.S. et al, 1998), так и, в особенности, у контингента беременных программы ЭКО, у которых
частота абдоминальных родов приближается к 70—80% (Сидельникова В.М. и др., 2005) или даже составляет 100% (Анчокова М.Х., 2007).
В связи со сложившейся ситуацией, многие специалисты рекомендуют искать подходы, обеспечивающие возможность оправданного увеличения в указанной группе беременных количества вагинальных родов. Именно эти подходы и определяют мнение подавляющего числа акушеров о целесообразности родоразрешения через естественные родовые пути:
а) первородящих пациенток программы ЭКО < 30 лет (повторнородящих < 40 лет), с непродолжительным (менее 5 лет) бесплодием, одной попыткой ЭКО, предшествовавшей наблюдаемой беременности и с отсутствием акушерской и соматической патологии, имеющей самостоятельную значимость как абсолютное показание к КС;
б) здоровых женщин, включенных в программу ЭКО лишь по причине мужского фактора бесплодия в браке.
Женщин, полностью отвечающих указанным критериям, условно можно обозначить как «идеальную группу для родоразрешения через естественные родовые» (ИГ-ЕР). С учетом целесообразности выделения контингента беременных, подпадающего под определение ИГ-ЕР, возникают вполне закономерные вопросы о том, насколько значимым является их количество среди всех беременных программы ЭКО и, что особенно важно, существуют ли пути для снижения частоты плановых КС среди тех женщин, которые не отвечают критериям ИГ-ЕР, в особенности по параметрам возраста первородящих, длительности бесплодия и частоты использованных попыток ЭКО. Обозначенные вопросы стали побудительным мотивом для выполнения в нашей работе исследований, связанных с решением актуальной проблемы снижения частоты абдоминальных родоразрешений у беременных программы ЭКО.
Цель исследования: улучшение исходов беременности и родов для матери и плода у женщин с одноплодной беременностью после ЭКО.
1. Провести анализ особенностей течения гестации и родоразрешения беременных с одноплодной беременностью после использования ЭКО с учетом возраста, длительности бесплодия и количества выполненных попыток ЭКО.
2. Изучить характер, частоту и причинные факторы гестационных осложнений у пациенток программы ЭКО с одноплодной беременностью, родоразрешенных через естественные родовые пути и с использованием КС.
3. Выявить факторы, способствующие возрастанию риска оперативного родоразрешения при одноплодной беременности после ЭКО.
4. Оценить состояние новорожденных от матерей, использовавших ЭКО и родоразрешенных абдоминально и через естественные родовые пути.
5. Оценить значимость использования теста с пирацетамом для оценки исхода родов в случаях угрозы гипоксии плода и оптимизации бережного родоразрешения.
6. Разработать принципы ведения беременных пациенток программы ЭКО, позволяющие оправданно сократить частоту абдоминальных родов без ущерба для матери и новорожденного.
Впервые изучена зависимость выбора метода родоразрешения у пациенток программы ЭКО с одноплодной беременностью от неблагоприятных факторов, выявляемых в разные сроки беременности. В отношении этого контингента дана объективная оценка состояния здоровья матерей и новорожденных, учитывающая способ родоразрешения, а также впервые представлены данные, обосновывающие целесообразность сужения показаний к плановым КС, основанных на учете возраста первородящих, длительности бесплодия и количества примененных попыток ЭКО.
Впервые получены данные о значимости теста с пирацетамом как показателя, позволяющего уменьшить частоту экстренных КС у пациенток
программы ЭКО при признаках угрозы гипоксии плода в родах через естественные родовые пути.
Представленная в работе возможность сужения показаний к плановым КС у пациенток программы ЭКО с одноплодной беременностью, связанных с возрастом первородящих, длительностью бесплодия и количеством примененных попыток ЭКО, указывает простой и эффективный путь в решении проблемы резкого сокращения количества плановых абдоминальных родоразрешений в пользу родоразрешения через естественные родовые пути без негативных последствий для состояния здоровья матерей и новорожденных.
Опыт использования теста с пирацетамом определяет новый подход к углубленной оценке состояния плода и дает возможность уменьшить частоту экстренных КС за счет оправданного уменьшения случаев его выполнения при прогрессировании гипоксии плода после начала родовой деятельности.
Внедрение в практическое здравоохранение
Сформулированные на основе результатов исследования практические рекомендации, регламентирующие порядок обследования, тактику ведения в гестационном периоде и выбор оптимального способа родоразрешения внедрены в практику акушерских клиник МОНИИАГ.
Положения, выносимые на защиту
1. У пациенток программы ЭКО с одноплодной беременностью представляется возможным существенное сокращение частоты абдоминальных родоразрешений в пользу самопроизвольных родов за счет сужения показаний к плановым КС, обусловленных возрастом первородящей (>30 лет), длительностью бесплодия (>5 лет) и неоднократным использованием процедуры ЭКО для достижения беременности.
2. Самопроизвольные роды у пациенток программы ЭКО, не отвечающих критериям «идеальной группы для родоразрешения через естественные родовые пути» (ИГ-ЕР) по показателям возраста
первородящей, длительности бесплодия и количества выполненных попыток ЭКО, лишь в 12,5% случаев сопровождаются необходимостью завершения родов путем экстренного КС, что приводит к сокращению только плановых КС с «ожидаемых» 87% до реально наблюдаемых 33,7% абдоминальных родоразрешений (17,4% плановых и 16,3% экстренных).
3. Состояние новорожденных от женщин, не отвечающих критериям ИГ-ЕР, но родоразрешенных через естественные родовые пути, в раннем неонатальном периоде по критериям шкалы Апгар и частоте неврологической симптоматики лишь минимально уступает состоянию новорожденных от матерей, родоразрешенных путем планового КС.
4. Использование теста с пирацетамом при наличии угрозы гипоксии плода в родах через естественные родовые пути позволяет оправданно сократить частоту экстренных КС, традиционно назначаемых в подобных ситуациях, что так же способствует сокращению общей частогы абдоминальных родоразрешений.
Обсуждение выполненной диссертационной работы состоялось на заседании ученого совета Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии 18 ноября 2010 г.
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 статья в центральной печати и10 тезисов.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке, изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав «Материал и методы исследования» и «Клиническая характеристика обследованных больных», двух глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст работы иллюстрирован 31 таблицей и 13 рисунками.
Список литературы включает 178 источников (86 на русском и 92 на иностранных языках).
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.
Для решения поставленных в работе цели и задач в исследование было включено 92 родоразрешенных пациентки программы ЭКО в возрасте от 24 до 49 лет, имеющих одноплодную беременность. Выполненное исследование предусматривало ретроспективное сопоставление данных об исходном состоянии пациенток, течении беременности и родов, а также о состоянии новорожденных с учетом использованного способа родоразрешения, в связи с чем все наблюдавшиеся пациентки были выделены в три группы: группа А1—плановое КС (16 женщин), группа А2—экстренное КС (15 женщин), группа Б—роды через естественные родовые пути (61 женщина).
Возраст пациенток в группе А1 составлял в среднем 36,3±3,4 года, в группе А2 — 34,5±53,2 года, в группе Б — 33,0±2,3 года. При этом на долю первородящих приходилось подавляющее большинство (от 75,0 до 93,3%) пациенток в каждой из сравнивавшихся групп.
При постановке беременной на учет и в последующем периоде до родов использовали клинико-лабораторные методы исследования в соответствии с существующими общепринятыми правилами, регламентирующими тактику ведения беременных. При выявлении соматической и/или акушерской патологии частоту посещений увеличивали и, при необходимости, госпитализировали пациентку для выполнения соответствующего лечения в стационарных условиях. Наличие той или иной патологии в гестационном периоде (гестоз, ИЦН, ФПН, СЗРП, ВПР, анемия, ГСД и т.д.) ставили на основании соответствующих клинико-лабораторных и инструментальных диагностических критериев.
Лабораторные и гормональные исследования включали общий и биохимический анализ крови, гемостазиограмму, определение глюкозы в
крови (при необходимости дополняемое глюкозотолерантным тестом), исследование гормонов плацентарного комплекса (чХГ, АФП, РАРР), половых стероидов (Ег, Ез, тестостерона, ДЭА-С), прогестерона, ТТГ и гормонов щитовидной железы (свободных фракций Т3 и Т4).
Инфекционный скрининг проводили перед проведением ЭКО, а также на 30 неделе беременности и перед родами.
Ультразвуковые исследования проводили с использованием диагностического прибора SSD-650 с датчиком 5 мгц в 11—13, 16—20, 32—34 и 36—38 недель беременности.
Допплерометрию выполняли с использованием системы компьютерной сонографии «Акусон-128» в сроки 32—34 и 36—38 недель. Исследовали кровоток в артерии пуповины, грудном отделе нисходящей аорты плода, в средне-мозговой артерии плода и в спиральных артериях матки.
Кардиотокографию (КТГ) выполняли с использованием прибора «Team Care Sonicaid». КТГ-мониторинг начинали с 32 недели у всех пациенток с наличием факторов риска гипоксии плода (при наличии гестоза, СЗРП, анемии, сахарного диабета, маловодия, снижения двигательной активности плода, отклонениях допплерометрических показателей, характеризующих гемодинамику в системе «мать—плацента—плод).
Во время родов непрерывное кардиомониторирование выполняли у всех пациенток. Если при проведении КТГ на фоне регулярной родовой деятельности появлялись признаки нарастающей внутриутробной гипоксии проводили тест с пирацетамом (тПЦ), на основании которого решали вопрос о целесообразности вагинальных родов или перехода к выполнению экстренного КС.
При родоразрешении через естественные родовые пути фиксировали общую продолжительность и длительность каждого из трех периодов родов, характер применявшихся родовозбуждающих мероприятий, характер осложнений в родах и использованного лечения. При абдоминальном родоразрешении отслеживали общую длительность операции и время до
извлечения плода, фиксировали характер осложнений и использованного лечения. Величину кровопотери при вагинальном и абдоминальном родоразрешении оценивали гравиметрическими способом с учетом околоплодных вод.
Изучение состояния новорожденных включало оценку по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте жизни, определение антропометрических показателей (масса, длина тела и их соотношение, окружность головки и груди). Тяжесть синдрома дыхательных расстройств (СДР) у доношенных детей определяли по шкале Довнеса, у недоношенных детей - по шкале Силвермана. Степень зрелости детей устанавливали по шкале БиЬошкг. Неврологический статус новорожденных характеризовали по положению, поведению, двигательной активности, состоянию мышечного тонуса и выраженности физиологических рефлексов периода новорожденности. Регистрировали также динамику массы тела в первые дни после рождения, проявление физиологической желтухи, время отпадения пуповинного остатка, срок выписки или перевода в специализированные стационары.
При статистическом анализе полученных результатов применяли методы вариационной статистики с определением средних арифметических значений (М), ошибки средней (±т), показателя достоверности различий (р), оценивавшегося с использованием критериев Стьюдента (0 и Пирсона (х2) (Сергиенко В.И., 2006). При компьютерных расчетах использовали программу «Биостат».
Результаты исследования и их обсуждение При исходной оценке состояния здоровья беременных программы ЭКО было установлено, что в сравнивавшихся группах насчитывалось значительное число женщин с гинекологическими заболеваниями (от 85,2 до 93,3%), соматической патологией (от 37,7 до 68,8%), выполненными гинекологическими полостными операциями (от 68,8 до 80%). Эти наблюдения подтверждают сообщения других авторов авторов (Стрижаков А.Н. и др., 2001; Сидельникова В.М. и др., 2005), указывающих на частые
нарушения в соматическом и гинекологическом статусе пациенток программы ЭКО, значительно превышающие аналогичные показатели в общей популяции беременных, т.е. среди женщин, не страдающих бесплодием.
При оценке связи выявленных причинных факторов бесплодия с необходимостью выполнения КС было установлено, что увеличение частоты абдоминального родоразрешения ассоциируется с наличием эндометриоза, миомы и при сочетании нескольких факторов женского бесплодия. Увеличению частоты КС способствовало также наличие стойкой артериальной гипертензии и рубца на матке после выполненного КС в анамнезе.
При анализе течения беременности было установлено, что в сравнивавшихся группах имела место высокая частота угрозы прерывания беременности в I триместре (от 33,3 до 68,7%), преждевременных родов (от 12,5 до 26,7%), гестоза (от 40 до 62,5%), хронической ФПН (от 18,8 до 33,3%), анемии (от 33,3 до 68,8%), патологической прибавки массы (от 44,3 до 62,5%), маловодия (от 12,5 до 25%). Помимо этого регистрировались случаи ИЦН (от 6,3 до 9,8%), эндокринных нарушений в виде ГСД, гипотиреоза и гиперандрогении (от 3,3 до 6,7%), генитальных инфекций в виде неспецифического бактериального вагиноза (от 20 до 26,2%).
Таким образом, беременности, наступившие в результате ЭКО, по нашим наблюдениям, в большинстве случаев протекали с теми или иными осложнениями, что подтверждает сообщения других специалистов (Капустина М.В., и др., 2008; Лысая Т.Н., и др., 2006), отмечавших такую же закономерность. Выявленные в гестационном периоде нарушения потребовали проведения необходимой терапии. При этом у 50% пациенток для сохранения достигнутой беременности потребовалась 2—3-кратная госпитализация.
Оценка структуры использованных в нашей работе методов родоразрешения позволяет констатировать, что нам удалось обеспечить
частоту всех КС на уровне 33,7% (плановых - 17,4%, экстренных - 16,3%). Следует отметить, что такая частота КС (в особенности плановых абдоминальных родов) в контингенте беременных программы ЭКО является значительно меньшей того уровня, о котором сообщают другие специалисты (Анчокова М.Х., 2007; Сидельникова В.М. и др., 2005). Успехи в сокращении количества абдоминальных родоразрешений в основном объясняются тем, что роды через естественные родовые пути мы принимали не только у пациенток, строго отвечавших критериям ИГ-ЕР, но и у женщин, не соответствовавших этим критериям по возрасту (первородящие >30 лет), длительности бесплодия (>5 и даже >10 лет) и количеству использованных попыток ЭКО (от 2 до 5, т.е. >1).
Следует отметить, что число пациенток, отвечавших ИГ-ЕР, в нашей работе среди всех беременных программы ЭКО составила всего 13% (рис.1).
Пациентки, родора «решенные Все родора »решенные
черег естественные родовые плциенкп программы ЭКО
им и (| р> нна Б - 11=61) (11=92)
Пациентки, не отвечавшие критериям ИГ-ЕР
_ Пациентки, отвечавшие критериям ИГ-ЕР
Рис. 1. Количество пациенток, отвечавших и не отвечавших критериям ИГ-ЕР, среди беременных, родоразрешенных через естественные родовые пути и среди всех родоразрешенных женщин программы ЭКО.
Именно эта цифра показывает, насколько мало встречается женщин среди пациенток программы ЭКО, которые могли бы быть родоразрешены через естественные родовые пути, если жестко придерживаться принципа
родоразрешения через естественные родовые пути (вместо проведения планового КС) лишь у пациенток, подпадающих под критерии ИГ-ЕР. Нетрудно подсчитать, что если бы мы пошли по такому пути, т.е. решили придерживаться указанного принципа, то доля только плановых КС составила бы 87%, т.е. в 2,3 раза больше того уровня абдоминальных родоразрешений (причем не только плановых, но и экстренных), который в реальности был обеспечен в нашей работе (33,7%).
Следует также подчеркнуть, что при выборе метода родоразрешения мы ориентировались не на количество «потенциальных» (по сути весьма спорных) показаний к КС, а на их тяжесть, делающей то или иное акушерское показание к КС уже не «относительным», а «абсолютным». При этом мы исходили из того, что сам по себе перечень абсолютных (т.е. бесспорных) показаний к плановому и экстренному абдоминальному родоразрешению для пациенток программы ЭКО является таким же, как и для общей популяции беременных. При выполнении КС в 93,5% случаев мы производили разрез в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру. Лишь у 2 пациенток (6,5%) использовали истмико-корпоральный разрез в связи с относительно малыми сроками беременности (29 и 32 недели гестации). Анализ особенностей выполненных плановых и экстренных КС показал, что такие параметры как длительность операции, время до извлечения плода после начала операции, объем кровопотери соответствовали среднестатистическим показателям, отмечаемым при абдоминальных родах как у беременных программы ЭКО, так и в общей популяции. При этом в оптимальные для родоразрешения сроки (38—41 неделя гестации) плановые КС выполнялись в 100% случаев, тогда как экстренные КС лишь в 73,3%. Остальные экстренные КС были выполнены в сроки беременности 34—37 недель (6,7%) и < 34 недель (20%). Имевшие место случаи «раннего» (в сроки < 37 недель) выполнения экстренных КС были связаны либо с преждевременно начавшимися родами на фоне уже существовавших
показаний к плановому КС, либо с угрозой для жизни плода при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
При анализе течения родов через естественные родовые пути (группа Б), было установлено, что в большинстве случаев (88,5%) они были срочными. Преждевременные роды (на сроках 34—37 недель) не превышали 11,5%, что соответствует показателю в общей популяции беременных. Заслуживает внимания, что из 61 пациентки группы Б с вагинальными родами лишь 12 (19,7%) отвечали критериям ИГ-ЕР (рис.1). Остальные 49 женщин имели от 1 до 5 «потенциальных» показаний к плановому КС, связанных не только с длительностью бесплодия, возрастом пациенток и числом использованных попыток ЭКО, но и с наличием миомы (10,2%), рубца на матке после миомэктомии (4,1%), хронической ФПН (24,5%), средне-тяжелой формой гестоза (2%), ГСД (4,1%).
Отдельного анализа заслуживают результаты применения теста с пирацетамом (тПЦ), использовавшегося при вагинальных родах у пациенток с КТГ-подтверждаемыми признаками внутриутробной гипоксии плода. В нашей работе КТГ-признаки гипоксии плода в родах были выявлены у 6 пациенток, из которых у 2 (33,3%) результаты срочно проведенного тПЦ оказались отрицательными и у 4 (66,7%) - положительными. Именно результаты тПЦ определили тактику дальнейшего ведения родов у этих пациенток - у 2 из них (с отрицательным тПЦ) было выполнено экстренное КС, тогда как у 4 (с положительным тПЦ) были продолжены и успешно завершены роды через естественные родовые пути (без существенных негативных последствий для плода). Эти наблюдения подтверждают данные Новиковой C.B. с соавторами (2008) и позволяют заключить, что использование тПЦ является оправданным исследованием, позволяющим снизить частоту экстренных КС, связанных с гипоксией плода в родах, особенно у родоразрешаемых пациенток программы ЭКО.
При родоразрешении наблюдавшихся женщин мы наблюдали лишь 1 случай мертворождения, связанный с декомпенсированной ФПН на фоне
отслойки нормально расположенной плаценты на 29 неделе беременности. Выполненное экстренное КС у этой пациентки уже не могло как-либо изменить ситуацию, поскольку гибель плода произошла до момента его извлечения.
Морфофункциональная характеристика новорожденных у пациенток исследуемых групп
Показатели Сравниваемые группы
Группа А1 КСпл (п=16) Группа А2 КСэкс (п=15) Группа Б ЕР (п=61)
Масса новорожденных, г 3001-4000 14 87.5 8 53,3 49 80,3
>4000 0 0 1 6,7 2 3,3
2500-3000 2 12,5 3 20,0 7 11,5
<2500 0 0 3 20,0 3 4,9
Рост новорожденных, см 45-50 12 75,0 6 40,0 35 57,4
<45 0 0 3 20,0 1 1,6
>50 4 25,0 6 40,0 25 41,0
Оценка по шкале Апгар 1 мин 8-10 6 16 100,0 8 53,3 44 72,1
6-7 6 0 0 6 40,0 15 24,6
<56 0 0 1 6,7 2 3,3
Оценка по шкале Апгар 5 мин 8-10 6 16 100,0 14 93,3 57 93,5
6-7 6 0 0 0 0 3 4,9
<56 0 0 1 6,7 1 1,6
Мертворождения (антенатальная гибель плода) 0 0 1 6,7 0 0
Анализ состояния новорожденных детей с учетом использованного варианта родоразрешения позволяет отметить, что по критериям шкалы Апгар наилучшие результаты отмечались при родах с использованием планового КС, при котором оценку в 8—10 баллов на 1 и 5 минутах имели 100% новорожденных. При родах через естественные родовые пути оценку в 8—10 баллов по шкале Апгар на 1-й минуте имели 72,1%, на 5-й минуте -93,5% новорожденных. Относительно худшие результаты отмечались в
группе с выполненным экстренным КС - частота новорожденных с оценкой 8—10 баллов по шкале Апгар на 1-й минуте не превышала 53,3%, хотя надо признать, что к 5-й минуте их доля возросла уже до 93,3%, т.е. практически сравнялась с показателем, отмеченным при вагинальном родоразрешении
Характер патологии у новорожденных у пациенток исследуемых групп
Патологические состояния в неонатальном периоде С| )авниваемые группы
Группа А1 КСпл (п=16) Группа А2 КСэкс (п=15) Группа Б ЕР (п=61)
абс % абс 1_ % абс %
Гипотрофия 0 0 3 20,0 3 4,9
СЗРП 1 6,3 - - 4 6,6
Морфофункциональная незрелость 0 0 4 26,7 5 8,2
Гипоксия при рождении легкая 0 0 6 40,0 15 24,6
тяжелая 0 0 1 6,7 2 3,3
Патология со стороны ЦНС 3 18,7 5 33,3 13 21,3
Тратоиторная желтуха 7 43,7 8 53,3 28 45,9
Врожденная патология 1 6,3 1 6,7 3 4,9
В/утробная пневмония 0 0 0 0 1 1,6
Пупочная грыжа 0 0 0 0 1 1,6
Другие оценивавшиеся показатели также указывали на то, что состояние новорожденных оказывалось относительно лучшим при плановом КС. Это подтверждалось наименьшей частотой патологии ЦНС у новорожденных в группе с плановым КС (18,5% против 21,3% в группе вагинальными родами и против 33,3% в группе с выполненным экстренным КС). Об этом же свидетельствовало и то обстоятельство, что среди новорожденных, извлеченных путем планового КС, отсутствовали случаи перевода на 2-й этап лечения, тогда как после вагинальных родов это потребовалось 3,3%, а после экстренного КС-14,3% новорожденных (табл.2).
Необходимо подчеркнуть, что отмеченная в нашей работе положительная характеристика при оценке состояния здоровья в раннем неонатальном периоде, которую имели новорожденные от матерей, родоразрешенных путем планового КС (группа AI), не должна рассматриваться как решающий аргумент в пользу абдоминального родоразрешения. В конечном итоге, период ранней неонатальной адаптации в группе Б проходил так же успешно, как и в группе AI. Лишь 2 новорожденных из группы Б были переведен на 2-й этап лечения в связи с наличием пупочной грыжи и внутриутробной пневмонии.
При оценке преимуществ и недостатков разных методов родоразрешения по критерию их отсроченного влияния на ребенка следует учитывать тот факт, что у матерей с выполненным плановым КС, в сравнении с матерями, родившими через естественные родовые пути, в последующем чаще возникают проблемы с лактацией (Драгун И.Е., 1998; Kearney М.Н. et al, 1990). Нарушение становления лактации и, как следствие, неиспользование грудного вскармливания имеет своим последствием ухудшение показателей развития детей в младенческом и более позднем периодах (Булатова Е. М., 2005; Тамазян Г.В., 2010).
Другим недостатком плановых КС является то обстоятельство, что само по себе абдоминальное родоразрешение потенциально всегда более опасно для состояния здоровья матери, чем родоразрешение через естественные родовые пути (Ан A.B., 2010). Хотя в нашей работе отсутствовали случаи тяжелых осложнений при использовании плановых КС, мы не можем утверждать, что плановые абдоминальные родоразрешения являются столь же безопасными, как и вагинальные роды, поскольку число наших наблюдений (всего 16 плановых КС) в принципе не позволяет делать такого рода заключений. Если же ориентироваться на данные масштабных эпидемиологических исследований, охватывавших многие тысячи женщин, родоразрешенных путем плановых КС и через естественные родовые пути, то преимущество вагинальных родов перед плановыми абдоминальными
родоразрешениями по критерию меньшей угрозы для жизни и состояния здоровья матери является очевидным (Kilian Т. et al, 2003).
Таким образом, проведенные исследования позволили уточнить значимость отдельных причинных факторов бесплодия и ряда отклонений в течении беременности как предикторов, отражающих будущий выбор того или иного варианта родоразрешения (КС или вагинальных родов). Полученные данные также приводят к заключению, что при выборе метода родоразрешения представляется вполне допустимым не придерживаться строгих критериев ИГ-EP, связанных с возрастом первородящих, длительностью бесплодия и количеством примененных попыток ЭКО.
Количество от числа всех родоразрешенных пациенток программы
контингенте наблюдавшихся беременных программы ЭКО (п=92).
Прикладная значимость этого заключения состоит в том, что при его использовании на практике предоставляется возможность резко сократить количество выполняемых абдоминальных родоразрешений с ожидаемых 87%
плановых КС до реальных 33,7% плановых+экстренных КС без какого-либо ущерба для состояния здоровья матерей и их новорожденных (рис.2).
1. У пациенток программы ЭКО с одноплодной беременностью факторами, достоверно влияющими на возрастание частоты абдоминального родоразрешения, являются:
а) наличие миомы, стойкой артериальной гипертензии и рубца на матке после КС в анамнезе;
б) при мониторинге течения беременности: проявление гестоза в средне-тяжелой форме и маловодия.
2. Число женщин, полностью отвечающих критериям для включения в «идеальную группу для родоразрешения через естественные родовые пути» (ИГ-ЕР), составляет среди всех родоразрешенных пациенток программы ЭКО с одноплодной беременностью не более 13%, в группе с самопроизвольными родами - не более 19,7%.
3. Среди пациенток программы ЭКО с одноплодной беременностью, успешно родоразрешенных через естественные родовые пути, число первородящих >30 лет составляет 76%, число женщин с длительностью бесплодия >5 лет - 68,9% (> 10 лет - 21,3%), число женщин, использовавших более одной (от 2 до 5) попытки ЭКО - 39,3%.
4. При выборе метода родоразрешения у беременных с одноплодной беременностью после ЭКО не следует строго следовать критериям ИГ-ЕР, а руководствоваться клиническими данными о характере, развитии и особенностях течения родовой деятельности и состоянии плода, что позволяет снизить количество плановых КС с ожидаемых 87% до реальных, отмечаемых в действительности 33,7% абдоминальных родоразрешений (17,4% плановых и 16,3% экстренных КС).
5. Использование теста с пирацетамом у пациенток с КТГ-признаками гипоксии плода в родах позволяет более рационально подходить к
целесообразности самопроизвольных родов или наоборот к переходу к абдоминальному родоразрешению.
6. Состояние новорожденных от матерей, после ЭКО, в раннем неонатальном периоде оказывается наиболее благоприятным при родоразрешении плановым КС, в тоже время самопроизвольное родоразрешение у этих женщин позволяет считать его исходы для плода вполне благоприятными в случае отсутствия в родах осложнений связанных с самой беременностью и родами.
1. В гестационном периоде все пациентки программы ЭКО нуждаются в постоянном мониторинге их состояния и, при необходимости, своевременных госпитализациях с целью устранения признаков угрозы прерывания беременности и коррекции нарушений, представляющих угрозу для состояния здоровья матери и/или плода (гестоза, ФПН, прогрессирующей соматической патологии).
2. При выборе метода родоразрешения у пациенток программы ЭКО плановые КС следует производить только при наличии таких показаний к абдоминальному родоразрешению, которые сами по себе являются обязательными к исполнению в общей популяции беременных, т.е. и среди женщин, зачатие которых произошло естественным путем. Среди пациенток программы ЭКО представляется неоправданным расширение показаний к плановому КС из-за причин, связанных с возрастом первородящей (>30 лет), длительности бесплодия (>5 и даже >10 лет) и неоднократности попыток ЭКО, предшествовавших наблюдаемой беременности.
3. При выявлении КТГ-признаков угрозы гипоксии плода в родах через естественные родовые пути целесообразно выполнять тест с пирацетамом (тПЦ). При его отрицательных результатах или при наличии мекониальных околоплодных вод необходимо незамедлительно переходить к выполнению экстренного КС. При положительном тПЦ и отсутствии мекония в
околоплодных водах вполне оправдано продолжение и завершение родоразрешения через естественные родовые пути.
4. С целью уменьшения частоты экстренных КС, вынужденно используемых после начала родов через естественные родовые пути, показания для планового абдоминального родоразрешения необходимо уточнять у всех пациенток программы ЭКО не только в начале гестационного периода, но и в сроке 38 недель беременности в условиях стационара.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. Burumkulova F., Kapustina М., Petrukhin V., Dolgieva L. Gestational diabetes and mellitus after extracorporal fertilization. // 5th international simposium on diabetes and pregnancy. Sorrento, Italy, 2009 —P.— 127.
2. Скляренко Г.А., Баринова И.В., Капустина M.B., Долгиева Л.У. Морфологический анализ плацент при одноплодной беременности после экстракорпорального оплодотворения. // Материалы 3-го регионального научного форума «Мать и дитя». Саратов, 2009 — С. 256.
3. Капустина М.В., Долгиева Л.У., Бурумкулова Ф.Ф., Колендо С.А. Особенности ведения беременности после ЭКО: скрытые проблемы. // Материалы 10-го юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и Дитя»,—М., 2009 - С. 83-84.
4. Гришин В.Л., Капустина М.В., Долгиева Л.У., Василенко Л.А. Лабораторное обеспечение профилактики коагуляционных осложнений у беременных с экстракорпоральным оплодотворением. И Материалы 10-го юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и Дитя»,—М., 2009.—С. 54-55.
5. Капустина М.В., Витушко С.А., Титченко Л.И., Серова О.Ф., Долгиева Л.У. Особенности формирования фетоплацентарного комплекса в первом триместре беременности после экстракорпорального
оплодотворения. // Сборник материалов 17-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство»,—М., 2009,— С. 386387.
6. Скляренко Г.А., Баринова И.В., Котов Ю.Б., Капустина М.В., Долгиева Л.У. Морфологические особенности плаценты при беременности, наступившей вследствие экстракорпорального оплодотворения и осложненной гестационным сахарным диабетом. // Материалы Всероссийской конференции с международным участием,—Санкт-Петербург, 2009 - С. 293-294.
7. Витушко С.А., Ефимушкина O.A., Капустина М.В., Долгиева Л.У. Пролактин как маркер угрозы прерывания у беременных после ЭКО. //Сборник тезисов Всероссийский конгресс «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты»,—М., 2010.— С. 66-67.
8. Гришин В.Л., Будыкина Т.С., Капустина М.В., Долгиева Л.У. Коагуляционный мониторинг у беременных с экстракорпоральным оплодотворением в условиях женской консультации. // Материалы Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика -новые горизонты»,—М., 2010,—С. 128—129.
9. Капустина М.В., Долгиева Л.У. Истимико-цервикальная недостаточность при беременности двойней после ЭКО. // Материалы 11-го конгресса «Мать и Дитя»,—М., 2010,— С. 88.
10. Долгиева Л.У., Капустина М.В., Бурумкулова Ф.Ф., Колендо С.А. Гестационный сахарный диабет и одноплодная беременность после ЭКО. // Материалы 11-го конгресса «Мать и Дитя»,—М., 2010,— С. 61.
11. Краснопольский В.И., Долгиева Л.У. Место кесарева сечения при родоразрешении женщин с одноплодной беременностью после ЭКО. // Журнал акушерства и женские болезни.—Санкт-Петербург, 2010—№5 — С. 103-109.
Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 275. Тираж 100 экз.