6.2. Восстановление бинокулярного взаимодействия у пациентов с пресбиопией после интраокулярной оптической коррекции
В этом подразделе представлены результаты по разработке и внедрению патогенетически ориентированных принципов коррекции пресбиопии, направленных на восстановление патологических изменений в системе бинокулярного зрительного восприятия.
Исходя из характера выявленных изменений бинокулярного взаимодействия, было проведено диплоптическое лечение с помощью бинариметра «АВИЗ 01» (Красногвардеец, Россия), позволяющего предъявлять тестовые изображения для слияния в условиях свободной гаплоскопии, без разделения полей и дополнительных оптических элементов.
Известно, что для пациентов старшей возрастной группы характерны ослабление координированности процессов в центральной нервной системе, изменение поведенческих реакций, снижение способности к восприятию получаемой информации и иные изменения когнитивных функций, связанные с инволюционными физиологическими процессами [6,23,56]. Именно поэтому диплоптическое лечение у пациентов старшей возрастной группы потребовало разработки нового способа восстановления зрительных функций при пресбиопии (положительное решение по заявке на патент РФ № 2013130337 (045268) приоритет от 04.07.2013) с применением оригинальных тестов. Были разработаны различные пары цветных тестов для слияния, с учетом соответствия цветовых каналов. Сохраняя принцип соответствия цветовых каналов зрительного восприятия для правого и левого глаза, предложено применение различных тестов в виде кружков и квадратов зеленого цвета для одного глаза и красного - для другого глаза.
Курс лечения составил 15 занятий.
Последовательность лечебных мероприятий в ходе проведения курса диплоптического лечения была следующая:
1. Подготовительный этап
Для активизации физиологического двоения были применены линейки с призматическими линзами (20-30 призм дптр). При необходимости этап требует 1-2 дня.
2. Этап освоения
В течение первых двух дней с целью обучения и понимания правильного характера слияния пациенту предъявляются тесты, более простые для восприятия – в виде кружков диаметром 14 мм. Правильность получения мнимого бинокулярного образа проверяется при воспроизведении пациентами графически на бумаге воспринимаемых зрительных образов. Проводится проверка соответствия образов по расположению объектов (, по их цвету и объемности.
На следующем этапе проводятся постепенное приближение и постепенное удаление предъявляемых объектов, при этом необходимым условием является сохранение мнимого бинокулярного образа с правильными характеристиками.
3. Основной этап
В этот период для бинокулярного слияния предъявляются красно-черный и зелено-черный кружки. Задачей пациента является достижение бинокулярного слияния и восприятие виртуального объемного образа серого цвета при последующем изменении расстояния между тестами и фронтальной дистанции до тестовых объектов. Тренировочные занятия по расширению амплитудных пределов условного фузионного поля проводились с последовательным усложнением предъявляемых зрительных объектов для бинокулярного слияния (Рисунок 41).
4. Этап закрепления результата
Для закрепления функционального результата пациент проводит домашние занятия с портативным устройством для слияния двойных изображений (Патент РФ № RU 00097625 U1; приоритет 15.07.2009)
По разработанной методике было проведено курсовое диплоптическое лечение пациентов двух групп:
Группу 4.1 составили 35 пациентов с пресбиопией через 3 месяца после факоэмульсификации с имплантацией псевдофакичных рефракционных мультифокальных ИОЛ.
Группу 4.2 составили 26 пациентов с пресбиопией через 3 месяца после факоэмульсификации с имплантацией псевдофакичных дифракционно-рефракционных мультифокальных ИОЛ.
Для выявления характера изменения в деятельности зрительной системы в результате диплоптического лечения и оценки клинической эффективности выполненного лечения были проведены:
- сравнительный анализ сенсорных зрительных параметров у пациентов с мультифокальными ИОЛ до и после диплоптического лечения;
- дискриминатный анализ, позволивший установить совокупность наиболее информативных признаков изменения сенсорной рецепции у пациентов в результате лечения на бинариметре;
- анализ основных зрительных функций у пациентов с мультифокальной ИОЛ через 6 месяцев после операции и через 3 месяца после последующего диплоптического лечения. В качестве группы сравнения обследованы пациенты с мультифокальной ИОЛ через 6 месяцев после операции (без последующей бинариметрии).
Результаты проведенного исследования представлены ниже.
6.2.1 Результаты диплоптического лечения пациентов с рефракционноыми мультифокальными ИОЛ
Установлено, что в результате бинариметрии у пациентов с рефракционными мультифокальными ИОЛ произошло достоверное повышение остроты зрения вдаль - как монокулярно, так и бинокулярно (Таблица 46).
Также выявлено повышение пространственной контрастной чувствительности в диапазоне 6 цикл/угл.град (р<0,05), в диапазоне 9 цикл/угл.град (р<0,05), в диапазоне 18 цикл/угл.град (р<0,01), уменьшение латентности а- волны максимальной ЭРГ (р<0,01) и латентности ЗВП на вспышку (р<0,01).
Определено расширение пространственных границ фузионного поля за счет уменьшения ближнего предела фузионного рефлекса и предела фузии при конвергенции, увеличения дальнего предела фузионного рефлекса и предела при дивергенции, в результате чего площадь фузионного поля увеличилась более чем в четыре раза (р<0,001). У пациентов после бинариметрии определено повышение уровня восприятия стереоизображений (р<0,05).
При тестировании все пациенты субъективно отмечали улучшение качества зрения.
При проведении дискриминантного анализа была установлена модель дискриминации групп пациентов до и после диплоптического лечения с высоким уровнем толерантности. Совокупности выявленных наиболее информативных признаков с высоким уровнем значимости по F-критерию представлены в Таблице 47.
На основании вычисления канонической величины проанализирован характер изменения параметров деятельности зрительной системы и их вклад в дискриминацию пациентов с мультифокальными рефракционными ИОЛ до и после диплоптического лечения. Уровень значимости дискриминации групп по мере Махалонобиса составил менее 0,001.
Уравнение канонической величины для характеристики состояния зрительной системы у пациентов группы 4.1. до и после диплоптического лечения выглядит следующим образом:
X1 – длина фузионного поля,
X4 - амплитудный предел фузионного рефлекса при дивергенции,
X5 - ПКЧ в диапазоне 18 цикл/град.
Видно, что совокупность нааиболее информативных признаков, характеризующая изменение зрительной системы в результате лечения, представлена характеристиками фузионного рефлекса, временных параметров деятельности зрительной системы, и контрастной чувствительностью на высоких частотах, свидетельствующей о «шуме дискретизации» зрительного изображения - по Шелепину Ю.Е.
Анализ процентного вклада каждого показателя в дискриминацию групп пациентов до и после диплоптического лечения позволил отразить в виде диаграммы роль физиологических процессов (Рисунок 42).
Таким образом, доказано, что в результате диплоптического лечения достигнуто достоверно иное состояние зрительной системы. Диплоптическое лечение оказало положительное воздействие на разрешающую способность глаза и уровень бинокулярного взаимодействия, а также улучшило показатели нейропроводимости и функциональной лабильности зрительной системы.
Из данных, представленных в Таблице 48 видно, что у пациентов пролеченных с помощью бинариметрии показатели бинокулярной остроты зрения, пространственной контрастной чувсвтительности в диапазоне частоты 18 цикл/угл.град, КЧСМ, пределов фузионного рефлекса, стереовосприятия являются достоверно выше, чем у пациентов без бинариметрии в послеоперационном периоде. 54% 33% 13% Площадь фузионного поля Временные параметры деятельности ЗС Разрешающая способность
Для иллюстрации результатов лечения приводим следующий клинический пример.
Пациент Е., 58 лет. Работает автослесарем. Обратился с жалобами на низкое зрение обоих глаз и трудности при профессиональной деятельности. При биомикроскопии установлено, что в заднекортикальных слоях хрусталика имеются начальные помутнения. Патологии глазного дна не выявлено.
Биометрия: ПЗО OD/ OS: 22, 31 мм; 22,22 мм.
OD: 100/38/36; OS: 90/40/40.
Острота зрения вдаль:
OD= 0,3 с Sph +3,0D = 0,7.
OS= 0,3 с Sph +3,0D = 0,7.
OU без коррекции =0,4
Острота зрения вблизи:
OD= 0,2 с Sph +5,75D = 0,7.
OS= 0,2 с Sph +5,75D = 0,7.
OU без коррекции =0,3
ВГД OD / OS: 18/18 мм рт.ст.
Пространственная контрастная чувствительность:
OD – частоты 3/6/9/18 цикл/угл.град: 4/5/4/3 отн.ед.;
OS – частоты 3/6/9/18 цикл/угл.град: 4/5/4/3 отн.ед.
При оценке фузионного рефлекса в условиях свободной гаплоскопии установлено заплоскостное слияние двойных изображений. Амплитудные пределы фузионного поля составили: при приближении – 28 см, при отдалении -35 см, при конвергенции – 50 мм, при дивергенции – 54 мм. Площадь фузионного поля = 2,8 см² . Стереотест Ланга – 1200 сек.
Пациенту была выполнена факоэмульсификация с имплантацией рефракционной мультифокальной ИОЛ (М-flex 630 F 20,5 Дптр с прибавкой для близи +3 Дптр) на оба глаза.
В раннем послеоперационном периоде отмечено улучшение остроты зрения вдаль до 0,9 на каждый глаз.
Острота зрения OU вдаль = 0,9, вблизи = 0,7.
OD частоты 3/6/9/18 цикл/угл.град: 3/4/4/3 ед.
OS частоты 3/6/9/18 цикл/угл.град: 3/4/4/3 ед.
Но, несмотря на высокие зрительные функции, пациент испытывал определенный дискомфорт при работе вблизи, так как ему было необходимо определенное время для выбора оптимального рабочего расстояния и «настройки зрения». Также пациент обращал внимание на наличие «гало» (светящихся кругов) в вечернее время вокруг источников света.
Через 3 месяца после операции зрительные функции оставались на высоком уровне: дискомфорт при работе вблизи уменьшился, но пациенту все также требовалось время для настройки на резкость близко расположенных предметов.
Острота зрения вдаль:
OD = 0,9 не кор., OS= 0,9 не кор., OU = 1,0,
Острота зрения вблизи:
OD= 0,7 не кор., OS = 0,6 не кор., OU = 0,7 не кор.
ВГД OD / OS: 18/18 мм рт.ст.
Пространственная контрастная чувствительность:
OD частоты 3/6/9/18 цикл/угл.град: 3/4/4/4 ед.
OS частоты 3/6/9/18 цикл/угл.град: 4/4/4/4 ед.
Однако пациент предъявлял жалобы на дискомфорт при работе вблизи и на необходимость определенного времени для настройки на резкость близко расположенных предметов.
Был проведен курс диплоптического лечения по предложенной методике. На первом занятии проводилась активизация физиологического двоения с призматическими линейками. Далее проводились ежедневные занятия с тестами. По мере улучшения фузионной способности паттерны предъявляемых тестов усложнялись. По окончании курса лечения пределы фузионного рефлекса были следующими: при приближении – 22 см, при отдалении - 60 см, при конвергенции – 46 мм, при дивергенции – 54 мм. Площадь фузионного поля составила 53 см² . Стереотест Ланга 1200 сек.
По окончании лечения острота зрения вдаль составила :
OD = 1,0; OS = 1,0; OU = 1,0.
Острота зрения вблизи:
OD= 0,7; OS=0,7; OU=0,8.
ВГД OD / OS: 18/18 мм рт.ст.
Пространственная контрастная чувствительность:
OD частоты 3/6/9/18 цикл/угл.град: 4/4/4/4 ед.
OS частоты 3/6/9/18 цикл/угл.град: 4/5/4/5 ед.
Субъективно пациент отметил значительное улучшение качества зрения, ему стало легче работать на различных расстояниях и выполнять профессиональные обязанности, уменьшилось значимость феномена «гало».
Через 6 месяцев у пациента зрительные функции сохранялись на достигнутом уровне.
6.2.2 Результаты диплоптического лечения пациентов с дифракционно-рефракционными мультифокальными ИОЛ
Далее были проанализированы результаты проведение диплоптического лечения у пациентов с дифракционно-рефракционными мультифокальными аподизированными ИОЛ. Результаты сравнительного анализа показателей зрительного восприятия до и после бинариметрии представлены в Таблице 49.
Видно, что в результате лечения достигнуто повышение бинокулярной остроты зрения вдаль (р<0,05) и вблизи (р<0,05), улучшение контрастной чувствительности в диапазоне пространственной частоты 18 цикл/угл.град (р<0,05), повышение КЧСМ (р<0,001), уменьшение латентного времени в-волны максимальной ЭРГ (р<0,05).
Со стороны бинокулярного взаимодействия выявлено увеличение пространственных границ поля, в пределах которого возможно слияние двойных изображений. При этом достоверно уменьшились ближний предел фузионного рефлекса и предел фузии при конвергенции, увеличился дальний предел фузионного рефлекса. Количественная оценка площади фузионного поля показала ее увеличение более чем в четыре раза (р<0,001). В результате лечения достоверно повысились уровень стереовосприятия (р<0,01) и субъективная оценка качества зрения (р<0,05).
При проведении дискриминатного анализа установлена совокупность наиболее информативных показателей, отражающих изменение состояния зрительной системы у пациентов данной группы по окончании диплоптического лечения. К ним относятся: ширина фузионного поля. КЧСМ и латентное время в-волны максимальной ЭРГ. Показатели качества выполненного дискриминантного анализа представлены в Таблице 50.
Уравнение канонической величины для характеристики состояния зрительной системы у пациентов группы 4.2. выглядит следующим образом:
X1 – ширина фузионного поля,
X3 – латентность в-волны максимальной ЭРГ.
Установлено, что в совокупность наиболее информативных признаков, отражающую изменение зрительной системы, входят ширина фузионного поля, КЧСМ и латентность в-волны максимальной ЭРГ. Процентный вклад физиологических показателей в дискриминацию групп пациентов до и после диплоптического лечения отражен в виде диаграммы (Рисунок 43).
На основании результатов сравнительного и дискриминантного анализов, выявлено, что итогом диплоптического лечения у пациентов с дифракционно-рефракционными мультифокальными ИОЛ стало повышение разрешающей способности глаза, снижение проявлений признаков «утомления» зрительной системы, улучшение бинокулярного взаимодействия.
При анализе основных зрительных функций у пациентов через 6 месяцев имплантации дифракционно-рефракционных мультифокальных ИОЛ и через 3 месяца после диплоптического лечения, в сравнении с показателями сенсорной рецепции у пациентов с мультифокальными ИОЛ, находившихся под наблюдением, но не проходивших дополнительного диплоптического лечения, установлено следующее.
При комбинации хирургического лечения с последующим лечением на бинариметре достигнуто значимое повышение остроты зрения вдаль, показатели контрастной чувствительности в диапазоне пространственных частот 6 и 18 цикл/град, КЧСМ, показателей фузионной способности, стереозрения в сравнении с аналогичеными показателями у пациентов без дополнительных лечебных мероприятий (Таблица 51).
Пациентка Б., 52 лет., работник химического предприятия, предъявляет жалобы на низкое зрение вблизи. По роду своей профессиональной деятельности пациентка работает с компьютером и периодически в противогазе (в это время не имеет возможности пользоваться дополнительной оптической коррекций для близи). При биомикроскопии установлены начальные лентикулярные помутнения, патологии глазного дна не выявлено.
Биометрия: ПЗО OD/ OS: 23, 52 мм; 23,51 мм.
OD: 90/40/33; OS: 90/40/32.
Острота зрения вдаль:
OU без коррекции =0,75 н/к.
Острота зрения вблизи:
OD= 0,3 с Sph +2,0 D = 0,7.
OS= 0,3 с Sph +2,0 D = 0,7.
OU без коррекции =0,4.
ВГД OD / OS: 20/20 мм рт.ст.
Пространственная контрастная чувствительность:
OD – частоты 3/6/9/18 цикл/град: 3/4/4/3 отн.ед.;
OS – частоты 3/6/9/18 цикл/град: 3/4/5/4 отн.ед.
При оценке фузионного рефлекса в условиях свободной гаплоскопии установлено заплоскостное слияние двойных изображений. Амплитудные пределы фузионного поля составили: при приближении – 40 см, при отдалении -45 см, при конвергенции – 56 мм, при дивергенции – 60 мм. Площадь фузионного поля = 2,0 см² . Стереотест Ланга – 650 уг.сек.
Пациентка была прооперирована на оба глаза - была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ AcrySof ReSTOR SN6AD1 (c прибавкой для близи +3 Дптр). Сначала был прооперирован правый глаз, через неделю была выполнена операция на левом глазу.
Через 1 день после операции острота зрения OD без коррекции была 0,9, OS - 0,9. Бинокулярная острота зрение вдаль 0,95. Зрение вблизи монокулярно на оба глаза было 0,55, бинокулярно 0,75.
Через 3 месяца после операции при контрольном осмотре функции зрительной системы оставались на высоком уровне:
Острота зрения вдаль: OD = 0,9; OS =1,0; OU = 1,0.
Острота зрения вблизи OD=OS= 0,7; OU = 0,85.
Пространственная контрастная чувствительность:
OD – частоты 3/6/9/18 цикл/град: 3/5/5/3 отн.ед.;
OS – частоты 3/6/9/18 цикл/град: 3/5/5/4 отн.ед.
ВГД OD / OS: 20/20 мм рт.ст.
Однако пациентка предъявляла жалобы на неустойчивое зрение вблизи, отмечала быструю зрительную утомляемость при работе в противогазе с инструментами и текстовыми материалами. Периодически пациентка отмечала невозможность слияния близко расположенных и мелко детализированных объектов, хотя субъективно наблюдаемые объекты находились в одном месте.
При исследовании бинокулярного взаимодействия амплитудные пределы фузионного поля сохранялись на прежнем уровне: при приближении – 40 см, при отдалении - 45 см, при конвергенции – 56 мм, при дивергенции – 60 мм. Площадь фузионного поля = 2,0 см² . Стереотест Ланга – 650 сек.
Пациентке был проведен курс лечения по предложенной методике. По окончании курса лечения амплитудные пределы фузионного поля увеличились: при приближении – 26 см, при отдалении - 70 см, при конвергенции – 50 мм, при дивергенции – 62 мм. Площадь фузионного поля = 35,2 см² . Стереотест Ланга – 1200 уг.сек.
Острота зрения вдаль: OD = 0,9; OS =1,0; OU = 1,0.
Острота зрения вблизи OD=OS= 0,7; OU = 0,85.
Пространственная контрастная чувствительность:
OD – частоты 3/6/9/18 цикл/град: 3/5/5/4 отн.ед.;
OS – частоты 3/6/9/18 цикл/град: 4/5/5/5 отн.ед.
ВГД OD / OS: 20/20 мм рт.ст.
Субъективно, уже на второй день после начала лечения пациентка отметила значительное улучшение зрения вблизи, особенно при работе с компьютером (4 часа сидела в интернете и печатала в текстовом редакторе). После окончания курса лечения пациентка отмечала значительное улучшение при работе вблизи.
Через 6 месяцев у пациентки сохранялись высокие зрительные функции, пациентка была полностью удовлетворена полученным зрением.
Таким образом, в результате диплоптического лечения пациентов с пресбиопией после интраокулярной оптической коррекции с помощью имплантации псевдофакичных мультифокальными ИОЛ достигнуто принципиально иное состояние зрительной системы, что выражается более высокой разрешающей способностью глаза, снижением проявлений признаков «утомления» зрительной системы, улучшениме бинокулярного взаимодействия. Это служит дополнительным аргументом в пользу имеющейся дизрегуляции процессов зрительного восприятия у пациентов с пресбиопией, выявленной ранее. Принимая во внимание, что бинокулярное взаимодействие является высшей зрительной функцией, то совершенно очевидно, что побуждение зрительного анализатора к выполнению более высоких задач ведет к активации всех механизмов деятельности зрительной системы и достижению согласованной деятельности зрительной системы на более высоком оптимальном уровне.
Результаты исследования доказывают клиническую эффективность предложенного подхода к лечению, и определяют необходимость включения в комплекс лечебных мероприятий при пресбиопии методов, направленных на восстановление бинокулярных функций. Именно при последовательном подходе к коррекции аккомодационных, бинокулярных нарушений у пациентов с пресбиопией возможно достижение гармоничного взаимодействия всех факторов, отвечающих за получение качественного зрительного образа.
Разработанные принципы лечения пресбиопии, включающие замену нативного хрусталика на мультифокальную ИОЛ и последующий курс диплоптического лечения, являются патогенетически обоснованным, эффективным подходом к коррекции зрительных нарушений и позволяют достичь высокого качества зрения.