Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Лазерная экстракция осложненной экстракции катаракты
Оглавление диссертации Пыцкая, Наталия Викторовна :: 2008 :: Москва
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Глаз при сахарном диабете
1.2. Проблемы в хирургии осложненной катаракты у больных сахарным диабетом
1.3. Энергетическая хирургия осложненной катаракты при сахарном диабете
1.3.1. Ультразвуковая факоэмульсификация катаракты
1.3.2. Лазерная экстракция катаракты
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика клинического материала
2.2. Методы офтальмологического обследования
2.3. Статистические методы
Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ 44 3.1. Результаты дооперационного обследования
Глава 4. ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ КАТАРАКТЫ
4.1. Предоперационная подготовка больных и обезболивание
4.2. Техника лазерной экстракции катаракты 56 4.2.1. Особенности техники лазерной экстракции осложненной катаракты при сахарном диабете
4.3. Техника ультразвуковой факоэмульсификации катаракты
Глава 5. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ В ОСНОВНОЙ ГРУППЕ И ГРУППЕ СРАВНЕНИЯ
5.1. Осложнения в ходе лазерной экстракции катаракты и ультразвуковой факоэмульсификации катаракты
5.2. Течение раннего и отдаленного послеоперационного периода
5.3. Динамика остроты зрения
5.4. Результаты ультразвуковой кератопахиметрии
5.5. Изучение плотности клеток заднего эпителия роговой оболочки после лазерной экстракции катаракты и ультразвуковой факоэмульсификации катаракты в раннем и отдалённом послеоперационных периодах
5.6. Результаты изучения ответной реакции цилиарного тела на энергетическую хирургию катаракты методом ультразвуковой биомикроскопии
5.7. Результаты изучения гидродинамики глаз в клинических группах
5.8. Результаты изучения микроциркуляции в радужной оболочке методом флюоресцентной иридоангиографии
5.8.1. Результаты флюоресцентной ангиографии радужки в глазах, перенесших лазерную экстракцию катаракты (основная группа)
5.8.2. Результаты флюоресцентной ангиографии радужки в глазах, перенесших ультразвуковую факоэмульсификацию катаракты (группа сравнения)
5.9. Изучение вопроса безопасности энергетической хирургии катаракты для заднего отрезка глаза
5.9.1. Результаты электрофизиологического исследования
5.9.2. Результаты флюоресцентной ангиографии сосудов глазного дна
5.9.3. Прогрессирование диабетической ретинопатии после экстракции осложненной катаракты у больных основной группы и группы сравнения 109 5.9.3.1. Изучение факторов, влияющих на прогрессирование диабетической ретинопатии 115 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 118 ВЫВОДЫ 135 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Пыцкая, Наталия Викторовна, автореферат
Сахарный диабет с его серьезными и неминуемыми осложнениями на сегодняшний день является актуальной проблемой мирового здравоохранения и занимает третье место среди причин высокой инвалидизации, и смертности больных. Свыше 200 млн. больных сахарным диабетом в мире насчитывается, по данным Всемирной Организации Здравоохранения, и наблюдается неуклонный рост заболеваемости. Прогнозируют, что к 2010 году количество больных диабетом превысит 230 миллионов, а к 2025 году - 300 миллионов (The World Health Report, 2003; Shaping the future. Geneva, World Health Organization, 2003).
Одним из самых серьезных осложнений сахарного диабета по праву считается поражение органа зрения, так как оно существенно влияет на качество жизни больного. Причиной устранимой слепоты у пациентов с с сахарным диабетом является катаракта. По данным ряда авторов, истинная диабетическая катаракта диагностируется у 1-6% больных диабетом (Дымшиц JI.A., 1960; Золотарева М.М., Рабинович М.Г., 1965; Шульпина Н.Б., Алиева З.А., Нудьга Л.И., 1985). Что касается распространенности возрастной катаракты у пациентов, страдающих сахарным диабетом, то она встречается более чем у 80% лиц старше 40 лет (Бессмертный А.М., 1990).
Катаракта при сахарном диабете относится к категории осложненных, так как генерализованное поражение микрососудистого русла приводит к клинико-функциональным изменениям практически во всех структурах глазного яблока, что, в свою очередь, детерминирует повышенную чувствительность тканей глаза на операцию (Балашевич Л.И., 2004; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И., 2004). По данным литературы, экстракция осложненной катаракты у больных сахарным диабетом сопряжена со склонностью к воспалительным и геморрагическим осложнениям, с длительным процессом репарации в тканях глаза и прогрессированием имеющихся диабетических изменений в глазу.
В настоящее время в катарактальной хирургии доминирующей технологией является ультразвуковая факоэмульсификация мутного хрусталика с имплантацией эластичной интраокулярной линзы. Однако, наряду с преимуществами ФЭК, как метода малых разрезов, признанным является факт негативного воздействия ультразвуковой энергии на структуры и ткани глаза (Нарбут Н.П., 1975; Лившиц С.А., 1998; Ходжаев Н.С., 2000).
Эволюция современной катарактальной хирургии идет в двух направлениях: модернизация технологии ультразвуковой факоэмульсификации и развитие лазерной экстракции катаракты.
В то время, как зарубежные лазерные технологии не получили широкого клинического применения, в нашем институте был разработан и успешно внедрен в клиническую практику новый энергетический метод удаления катаракты - лазерная экстракция катаракты, основанный на использовании Nd: YAG-лазера с уникальной длиной волны 1,44 мкм.
Данная технология обладает рядом достоинств, что позволяет с успехом ее использовать при удалении возрастных, перезрелых катаракт, хрусталиков с подвывихом различной степени, осложненных катаракт при псевдоэксфоллиативном синдроме (Окаша К., 2004; Лексуткина Е.В., 2006; Андреев Ю.В., 2007; Кравчук О.В., 2007; Якуб Ражуан, 2008). Однако, целевых исследований по применению лазерной экстракции осложненной катаракты у больных сахарным диабетом не проводилось, что и определило цель настоящей работы.
Цель и задачи исследования
Цель - на основании результатов клинических исследований определить возможность, целесообразность и безопасность лазерной экстракции осложненной катаракты у больных сахарным диабетом, и провести сравнительный анализ с ультразвуковой факоэмульсификацией.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
1. Оценить возможность использования метода лазерной экстракции осложненной катаракты у больных сахарным диабетом на основании особенностей хода операции и изучения клинико-функциональных результатов в раннем, и отдаленном периодах наблюдения. Исследовать характер интра- и послеоперационных осложнений.
2. Оценить безопасность лазерной экстракции осложненной катаракты при сахарном диабете по степени выраженности ответной реакции роговой оболочки, ци л парного тела, радужки и сетчатки.
3. Провести сравнительный анализ двух энергетических методов хирургии осложненной катаракты при сахарном диабете — лазерной экстракции катаракты и ультразвуковой факоэмульсификации катаракты — по результатам интраоперационных и послеоперационных исследований. Результаты сравнительного анализа использовать в качестве критерия целесообразности применения метода лазерной экстракции катаракты у больных с диабетом.
4. Оценить особенности проведения отдельных этапов лазерной экстракции осложненной катаракты у больных сахарным диабетом. Выработать практические рекомендации.
5. На основании изучения результатов отдаленного периода наблюдения (до 2-х лет) определить факторы, влияющие на прогрессирование диабетической ретинопатии после лазерной хирургии осложненной катаракты у изучаемой категории больных.
6. На основании полученных данных выработать практические рекомендации в отношении оптимальных сроков удаления осложненной катаракты при сахарном диабете методом лазерной экстракции катаракты.
Научная новизна исследования
1. Впервые изучены особенности клинического течения и осложнения лазерной экстракции осложненной катаракты у больных сахарным диабетом в различные сроки послеоперационного периода. Проанализированы клинико-функциональные результаты лазерной экстракции осложненной катаракты при сахарном диабете.
2. Впервые проведен сравнительный анализ клинико-функциональных результатов лазерной экстракции и ультразвуковой факоэмульсификации осложненной катаракты у больных сахарным диабетом.
3. Внесены коррективы в технику лазерной экстракции осложненной катаракты при сахарном диабете.
4. Оценена безопасность лазерной экстракции осложненной катаракты у пациентов с сахарным диабетом по степени ответной реакции роговой оболочки, цилиарного тела, радужки и сетчатки.
5. Выявлены факторы, влияющие на прогрессирование диабетической ретинопатии после лазерной экстракции осложненной катаракты при СД.
Полученные клинико-функциональные результаты лазерной экстракции осложненной катаракты у больных сахарным диабетом, подтвержденные отдаленным сроком наблюдения (до 4-х лет) свидетельствуют об эффективности и безопасности данной технологии, что указывает на целесообразность ее внедрения в широкую клиническую практику при диабете. Работа информирует практического врача не только о возможности применения данного метода экстракции катаракты у больных сахарным диабетом, но и о предпочтительности его использования, особенно при катарактах с плотными и бурыми ядрами.
Положение, выносимое на защиту
Всестороннее изучение ответной реакции различных структур глаза при энергетической хирургии осложненной катаракты у больных сахарным диабетом позволяет утверждать, что лазерная экстракция катаракты является безопасной и целесообразной технологией хирургического лечения катаракты у данной категории пациентов.
Внедрение в клиническую практику
Результаты исследований внедрены в клиническую практику клиник ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».
Работа прошла апробацию на совместной конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» и кафедры глазных болезней ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (Москва, 3 июня 2008).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских научных конференциях молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006, 2008); на VII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2007); на клинической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» совместно с кафедрой глазных болезней ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (2008).
По теме диссертации опубликовано 14 статей, из них — 4 в ведущих рецензируемых научных офтальмологических журналах.
Приоритетность исследования подтверждена 2 патентами РФ на изобретения.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 35 рисунками и 24 таблицами. Указатель литературы включает 69 отечественных и 126 зарубежных источников.
Заключение диссертационного исследования на тему "Лазерная экстракция осложненной экстракции катаракты"
1) Лазерная экстракция катаракты является эффективным способом удаления осложненной катаракты у больных сахарным диабетом при любой степени плотности ядра хрусталика. В процессе операций не выявлено специфических для лазерной экстракции катаракты осложнений.
2) Степень ответной реакции глаза после энергетической хирургии осложненной катаракты у больных сахарным диабетом зависит от плотности ядра катарактального хрусталика и выраженности диабетических изменений в глазу. Нарушения, выявленные после операции со стороны роговой оболочки, увеального тракта глаза (отек цилиарного тела, дестабилизация микроциркуляции радужной оболочки) носят транзиторный характер.
Изменения в заднем отрезке глаза, отмеченные при задней флюоресцентной ангиографии характерны для сахарного диабета. Они обусловлены микроциркуляторными нарушениями, имеющимися у больных сахарным диабетом. Специфических осложнений, связанных с использованием лазерной энергии, не выявлено.
3) Данные сравнительного анализа результатов лазерной экстракции катаракты и ультразвуковой факоэмульсификации у больных сахарным диабетом свидетельствуют о том, что ЛЭК является более щадящей технологией: меньше процент потери клеток заднего эпителия роговицы (в 1,8 раза), менее выражена ответная реакция со стороны роговой оболочки, цилиарного тела, сосудов радужной оболочки, сетчатки. Восстановление исходных параметров происходит в более короткие сроки.
Максимально выражены преимущества ЛЭК, как более щадящей технологии, при удалении катаракт с высокой плотностью ядер, в сравнении с методом ультразвуковой факоэмульсификации. Объективным подтверждением являются статистически достоверные различия, выявленные при тонографии, УБМ цилиарного тела, зеркальной эндотелиальной микроскопии, корнеопахиметрии и электрофизиологическом методах исследования. Приведенные сравнительные данные могут служить критерием целесообразности использования метода ЛЭК у больных сахарным диабетом.
4) Особенности хирургической техники лазерной экстракции осложненной катаракты у больных сахарным диабетом обусловлены высокой плотностью ядра и кортикальных слоев хрусталика. Целесообразно увеличивать энергию лазерного воздействия на этапе разрушения плотной части ядра хрусталика с последующим ступенчатым ее снижением, при удалении плотных кортикальных слоев применять технику с активным использованием вакуума и минимальной энергии.
5) Многофакторный логистический регрессионный анализ выявил статистически значимые (р<0,05) факторы риска прогрессирования диабетической ретинопатии после лазерной экстракции осложненной катаракты при сахарном диабете: декомпенсированный сахарный диабет, инсулинотерапия, продолжительность сахарного диабета более 10 лет и нефропатия.
6) Высокая эффективность и безопасность лазерной экстракции осложненной катаракты у больных сахарным диабетом позволяют рекомендовать данную технологию для раннего удаления хрусталика при наличии в нем помутнений, препятствующих адекватному осмотру глазного дна пациента и своевременному проведению лазерного лечения диабетической ретинопатии, и макулопатии.
1. При выборе энергетического метода экстракции осложненной катаракты с ядром высокой плотности при сахарном диабете лазерная технология, основанная на Nd: YAG лазере с длиной волны 1, 44 мкм. имеет приоритет перед ультразвуковой факоэмульсификацией катаракты
2. В ряде случаев, при лазерной экстракции осложненной катаракты с высокой плотностью ядра и кортикальных слоев у больных сахарным диабетом рекомендуется разрушение центральных плотных отделов ядра в пределах капсулорексиса осуществлять лазерной энергией на 20-30 мДж выше стандартных значений, в дальнейшем энергию целесообразно снижать в 2 этапа на 20-40 мДж, плотные кортикальные слои рекомендуется удалять, используя режим минимальной энергии и высокого вакуума.
3. Оптимальный срок проведения лазерной экстракции осложненной катаракты при сахарном диабете — невозможность осмотра глазного дна и выполнение лазеркоагуляции сетчатки из-за сформировавшихся помутнений в хрусталике.