Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему: Предикторы сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда (по данным многолетнего наблюдения)

Автореферат диссертации по медицине на тему Предикторы сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда (по данным многолетнего наблюдения)

На правах рукописи

АРУТЮНЯН ЛУСИНЕ АМАЗАСПОВНА

ПРЕДИКТОРЫ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС, ПЕРЕНЕСШИХ ХИРУРГИЧЕСКУЮ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЮ МИОКАРДА, (ПО ДАННЫМ МНОГОЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Сергей Васильевич Шалаев

доктор медицинских наук, профессор Николай Андреевич Грацианский Федеральное государственное учреждение «Научно исследовательский институт физико-химической медицины Федерального медико-биологического агентства» (г. Москва)

доктор медицинских наук, профессор Сергей Михайлович Кляшев

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Тюмень)

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Москва)

Защита диссертации состоится « 16 » февраля 2010 г. в « 9 » часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (625023, г.Тюмень, ул. Одесская, д.54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « 14 » января 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема лечения ИБС на сегодняшний день остается одной из наиболее актуальных и приоритетных задач здравоохранения [Чазов Е.И. и соавт., 2007]. В структуре причин общей смертности населения болезни системы кровообращения в большинстве экономически развитых стран занимают первое место [Green S. et al., 2008]. В Российской Федерации в 2008 году сердечно - сосудистые заболевания были причиной более чем половины всех случаев смерти - 903 случая в расчете на 100 000 населения [Бокерия JI.A. и соавт., 2009]. Очень важно, что смертность, обусловленная ИБС, составляет примерно половину от общего числа смертей, обусловленных патологией системы кровообращения. Колоссальны и материальные издержки, связанные с этим заболеванием. Так в США затраты на стационарное лечение больных только стабильной стенокардией превышают 25 миллиардов долларов, причем в эту огромную сумму не включаются ни затраты на лечение острых расстройств коронарного кровообращения (сопоставимые по размерам), ни финансовые потери вследствие временной нетрудоспособности или инвалидизации [Mills N et al, 2007]. Консервативная терапия эффективна лишь у достаточно ограниченной группы пациентов, в связи с этим продолжаются поиски новых, более эффективных методов лечения стенози-рующего коронарного атеросклероза. В ряде случаев, при значительных стенозах ствола левой коронарной артерии (ЛКА), многососудистом поражений коронарных артерий в сочетании с дисфункцией JDK, стенокардии напряжения Ш-1УФК на фоне максимальной антиангинальной терапии выбор тактики осуществляется в сторону реваскуляризационных методов лечения ИБС.

Коронарное шунтирование (КШ) является одним из наиболее эффективных методов лечения ИБС. За последние 30 лет в мире выполнено более 15 миллионов хирургических реваскуляризаций миокарда, тщательно отработаны тактика и техника проведения подобных операций. Тем не менее, вплоть до настоящего времени достаточно остро стоит проблема осложнений в связи с КШ. Наиболее часто встречающимися являются пе-риоперационный инфаркт миокарда (ИМ), неврологические, инфекционные осложнения, системный воспалительный ответ, а также развитие почечной недостаточности и различных аритмий [Pegg Т. et al., 2006]. Для улучшения результатов реваскуляризаций принципиальное значение имеет выявление предикторов развития сердечно-сосудистых осложнений, на основании которых можно прогнозировать риск летальных исходов и нефатальных сердечных событий. Несмотря на большое количество работ, оценивающих факторы риска различных осложнений, их результаты являются

достаточно противоречивыми, что требует проведения дальнейших исследований. Другим важным моментом является частота летальности после КШ. Несмотря на то, что в последние годы количество летальных исходов постепенно уменьшается, перед кардиохирургами появляются новые проблемы и вызовы. Возрастает число операций, проводимых пациентам пожилого возраста и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, что свидетельствует о необходимости постоянной оптимизации тактики ведения подобных пациентов и требует выполнения исследований, направленных на дальнейшее снижение частоты послеоперационной смертности. Для оценки индивидуального оперативного риска кардиохирургических операций в современном мире применяются специальные шкалы стратификации риска, в которых на основании суммирования баллов вычисляется вероятность летального исхода в течение периода госпитализации и происходит разделение пациентов на группы в зависимости от степени рассчитанного риска. Однако часто эти шкалы несовершенны и не подходят для всех групп пациентов [БИаЫап Т. е1 а1., 2008]. Кроме того, существует крайне небольшое число работ, в которых рассчитывается вероятность развития летального исхода и различных осложнений в отдаленном периоде КШ, что и обуславливает актуальность настоящей работы.

Цель исследования: В ходе многолетнего проспективного наблюдения выявить независимые предикторы развития фатальных и нефатальных сердечно - сосудистых осложнений у больных хронической ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.

1. Оценить частоту возникновения фатальных и нефатальных сердечнососудистых осложнений в периоперационном и раннем послеоперационном периодах у больных ИБС, подвергших коронарному шунтированию.

2. В процессе проспективного наблюдения в течение 2-5 лет оценить частоту развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования.

3. Изучить взаимосвязи между оцениваемыми в предоперационном периоде клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследования и частотой развития летальных исходов вследствие сердечно-сосудистых причин и сердечно-сосудистых осложнений на протяжении 2-5 лет после коронарного шунтирования.

4. Выделить независимые предикторы развития летальных исходов и

сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде хирургической реваскуляризации миокарда.

Научная новизна. В проведенном исследовании впервые в качестве предикторов сердечно-сосудистых осложнений после коронарного шунтирования идентифицированы фракция выброса ЛЖ (менее 40%), возраст больных старше 70 лет, наличие инсульта в анамнезе, исходное поражение брахиоцефальных артерий, выполнение эндартерэктомии в процессе хирургической реваскуляризации, а также продолжительность искусственного кровообращения (ИК) более 24 часов. Определена сравнительная значимость данных предикторов на основании расчета их чувствительности и специфичности. Также впервые в отечественной литературе выявлено то, что одним из независимых предикторов летальных исходов в ближайшем и отдаленном периоде после хирургической реваскуляризации миокарда является наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в анамнезе. Установлено, что для уменьшения частоты развития неврологических осложнений (инсультов) хирургической реваскуляризации миокарда в ходе операции рекомендуется по возможности максимально ограничить длительность ИК. При анализе прогностических характеристик предикторов фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений после операции КШ наиболее специфичным фактором оказалось выполнение эндартерэктомии в процессе КШ, а наиболее чувствительным - возраст старше 70 лет.

Практическая значимость исследования. В ходе работы были определены наиболее значимые предикторы возникновения фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС после операции хирургической реваскуляризации миокарда. Данные, полученные в результате исследования, позволяют прогнозировать развитие летальных исходов и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с наличием тех или иных факторов риска, что повышает эффективность своевременной профилактики вышеуказанных проблем, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде после выполнения коронарного шунтирования. Показана практическая целесообразность тщательного отбора на реваскуляризацию пациентов в возрасте старше 70 лет, так как при наличии дополнительных факторов риска частота осложнений и летальных исходов у пожилых больных значительно возрастает. В ряде случаев по-видимому необходим пересмотр хирургической тактики ведения больных в сторону менее инвазив-ных методов лечения.

С целью предотвращения сердечно-сосудистых осложнений необходимо особо тщательное ведение пациентов с исходной низкой фракцией выброса левого желудочка и аневризмами ЛЖ, а также по возможности ограничение выполнения эндартерэктомии в ходе КШ.

Подтверждена необходимость выполнения всем пациентам предоперационного дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий для своевременного выявления значимых атеросклеротических изменений и уменьшения вероятности развития дальнейших сердечно-сосудистых осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Независимыми предикторами фатальных сердечных «событий» в отдаленном периоде хирургической реваскуляризации миокарда являются: низкая фракция выброса ЛЖ менее 40% (ОР=5,7), возраст больных >70 лет (ОР=4,9), наличие в анамнезе сахарного диабета (ОР=3,3), аневризмы левого желудочка (ОР=2,1), продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде более 24 часов (ОР=2,1), а также ХОБЛ (ОР=1,9).

2. Независимыми предикторами сердечно-сосудистых осложнений (сердечно - сосудистая смерть или нефатальные инфаркты миокарда, или нефатальные мозговые инсульты) после хирургической реваскуляризации миокарда являются возраст больных старше 70 лет (ОР=4,1), низкая фракция выброса ЛЖ менее 40% (ОР=3,7), выполнение эндартерэктомии в процессе реваскуляризации (ОР=2,9), продолжительность ИК более 24 часов (ОР=2,2), исходное поражение брахиоцефальных артерий (ОР=2,1), а также наличие инсульта в анамнезе (ОР=1,8).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику кардиологических и кардиохирургического отделений областного кардиологического диспансера ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» (г. Тюмень, ул. Котовского, 55), используются в учебном процессе на кафедре кардиологии ФПК и ППС и на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» (г. Тюмень, ул. Одесская, 54).

Апробация работы. Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на конгрессе терапевтов «Урал - 2009» г. Тюмень, 2009г., ежегодной конференции молодых ученых ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», г. Тюмень, май 2009 г. XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов ( г. Москва, декабрь 2009г.). Апробация

диссертации состоялась 20 ноября 2009 г. на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 15 таблиц, 3 рисунков и 3 диаграмм. Библиографический указатель включает 180 источников (35 отечественных и 145 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Организация и протокол исследования. Предметом данного исследования стало изучение результатов КШ у 120 больных, выполненном на базе отделения кардиохирургии № 1 ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница». Критериями включения в исследование являлось наличие стенокардии напряжения различных классов по классификации Канадского кардиологического общества, по поводу которой пациентам выполнялись операции хирургической реваскуляризации. Критериями исключения: поражение клапанов и декомпенсированная сердечная недостаточность, пациенты, подвергшиеся экстренному коронарному шунтированию и больные, которым выполнялись "off-pump" реваскуляризации.

Перед оперативным вмешательством всем пациентам выполнялась совокупность лабораторных и инструментальных методов обследования, включающая клинический минимум, электрокардиографию (ЭКГ), дуплексное сканирование брахиоцефальных и почечных артерий, трансторакальную эхокардиографию (Эхо-КГ), селективную коронароангиогра-фию (КАГ), по показаниям - левую вентрикулографию, ультразвуковую доплерографию артерий нижних конечностей, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Операция хирургической реваскуляризации миокарда была выполнена 100% пациентов. В динамике проводился контроль указанных лабораторных показателей, данных электро- и эхокардиографии, оценивалась частота кардиальных фатальных исходов и различных нефатальных осложнений.

Рис. 1. Протокол исследования.

Проспективное наблюдение продолжалось от 2 до 5 лет, в среднем 36±5 месяцев. Протокол исследования отражен на Рис.1.

Под фатальным кардиальным исходом подразумевалась смерть, развившаяся в результате ИМ, все случаи внезапной смерти. В качестве нефатальных сердечно-сосудистых осложнений учитывали периопераци-онные и послеоперационные ИМ, а также острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), развившиеся в ближайшем или отдаленном периоде. Перипроцедурный ИМ и спонтанный ИМ в процессе проспективного наблюдения диагностировали, руководствуясь общепринятыми рекомендациями. [К. Thygesen et al on behalf of the Joint ESK/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Miocardial infarction, 2007].

Специальные методы исследования. Регистрацию ЭКГ осуществляли на аппаратах «Мае 500», «Мае 1200» (General Electric Marquette Hellige, Германия). Исследование проводили на скорости 25 мм/с в 12 стандартных отведениях с анализом ритма сердца, нарушений проводимости и локализации ишемических изменений миокарда. Электрокардиографическое исследование проводили всем пациентам при поступлении и в динамике.

Эхокардиографическое и допплерографическое исследования проводили с помощью ультразвуковых систем «Acusón Sequoia» (Siemens, США) и «Vivid I» (General Electric Medical Systems, США) Были использованы стандартные трансторакальные доступы. Кроме измерения объемов, оценивали наличие аневризмы левого желудочка. Для оценки систолической функции ЛЖ вычисляли фракцию выброса (ФВ). При неудовлетворительной визуализации с использованием трансторакального доступа применяли чреспищеводный доступ. Велоэргометрическая проба проводилась по общепринятой методике на велоэргометре фирмы "Kettler". При оценке пробы учитывали: порог толерантности, продолжительность нагрузки, выраженность смещения сегмента ST, наличие и длительность изменений в восстановительном периоде.

Ангиокардиографию выполняли с помощью ангиографической установки "Philips Polidiagnost-C" (Нидерланды). Всем 120 пациентам проводилась КАГ, при необходимости дополняемая вентрикулографией. Морфологические характеристики стеноза определяли в соответствии с классификацией, предложенной АСС/АНА. В зависимости от характера и степени атеросклеротического поражения коронарного русла принималось решение о хирургической тактике и объеме оперативного вмешательства.

Методы статистического анализа. Результаты исследования подвергнуты статистической обработке с использованием компьютерной программы

"Statistica 6.0". С учетом результатов теста Колмогорова-Смирнова, коэффициентов асимметрии и эксцесса делали вывод о соответствии выборки параметрам нормального распределения. Результаты представлены как M±SD, где М - среднее арифметическое, а SD - стандартное отклонение. Для качественных порядковых и количественных признаков, параметры распределения которых отличались от нормального, вычисляли медиану и интерквартильный размах. Для оценки достоверности различий между группами использовали непарный t - критерий Стьюдента (при параметрическом распределении данных), критерий Манна-Уитни (при непараметрическом распределении данных) или метод сравнения процентов. Оценку динамики показателей на фоне лечения проводили по Вилкоксону. Для выявления взаимосвязей между показателями применяли метод непараметрического корреляционного анализа по Спирману. Сила связей оценивалась по величине коэффициента корреляции (табл. 2.3.). Направленность связей оценивалась по знаку коэффициентов корреляции. При получении достоверных результатов проводили регрессионный анализ. Учитывая дихотомический характер зависимой переменной, для выявления предикторов эффективности использовали метод бинарной логистической регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика больных. Всего в исследование было включено 120 больных ИБС, 76 (63,3%) из которых были мужского, а 44 (36,7%) - женского пола. Возраст пациентов колебался от 42 до 77 лет, в среднем составив 55+18 лет. Старше 70 лет было 5 (4,2%) пациентов. Длительность клиники стенокардии варьировала от 2 месяцев до 6,5 лет, в среднем составив 4+2,1 года. У всех пациентов имелась стенокардия II-IV ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов. II ФК стенокардии был диагностирован у 25 (20,8%), III ФК - у 87 (72,5%), и IV ФК -у 8 (6,7%) больных. ИМ в прошлом перенесли 104 (86,7%) пациента. Наличие СД в анамнезе было отмечено у 14 (11,7%) больных. Чрескожные коронарные вмешательства ранее проводились 14 (11,7%) пациентам. Операции КШ ни одному из включенных в исследование пациентов ранее не выполнялись. Пациенты с СН I ФК составляли 17,9%, СН II ФК - 59,4%, СН III ФК - 22,6% по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца. Сопутствующая артериальная гипертензия (АГ) зарегистрирована у 105 (87,5%) человек. ХОБЛ в анамнезе была отмечена у 13 (10,8%) пациентов, хроническая почечная недостаточность - у 1 (0,8%), ОНМК - у 2 (1,6%), облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей - у 9 (7,5%) пациентов. Пароксизмы фибрилляции предсердий ранее отмечались у 12

(10%) больных. У всех пациентов в отдаленном периоде оценивался функциональный класс стенокардии по классификации Канадской ассоциации кардиологов. После выполнения КШ стенокардия отсутствовала у 57 (52,3%) пациентов, IФК стенокардии диагностирован у 34 (31,2%), П ФК - у 14 (12,9%), и Ш ФК - у 4 (3,7%) больных.

Средний индекс массы тела составил 29,2±4,51 кг/м2, что свидетельствует о наличии избыточного веса у большинства пациентов. Индекс массы тела более 30 кг/м2 наблюдался у 13 (10,8%) лиц. Курили (в прошлом или настоящем) 89 (74,2%) человек. Нарушения углеводного обмена были выявлены у 16 (13,4%) больных, из них нарушенный тест толерантности к глюкозе диагностирован у 2 (1,7%), и собственно СД легкой и средней степени тяжести у 14 (11,7%) лиц. Гиперхолестеринемия (уровень ОХС >4,5 ммоль/л) была обнаружена у 110 (91,7%) пациентов.

При проведении ЭХО-КГ величина ФВЛЖ колебалась от 27% до 71%, в среднем составив 52,3+8,2%. Больных с ФВЛЖ менее 40% было 17 (14,2%). Признаки постинфарктной аневризмы ЛЖ имелись у 11 (9,2%) человек. Дилатация полости левого предсердия (ЛП) (размер полости более 4,2 см) отмечалась у 17 (14,2%) обследуемых, дилатация полости левого желудочка (размер полости более 5,6 см) у 27 больных (22,5%). До выполнения шунтирования 82 (68,3%) больным были проведены нагрузочные пробы.

По данным КАГ, у 104 (86,7%) пациентов встречался правый, у 9 (7,5%) - левый, и у 7 (5,8%) - сбалансированный тип коронарного кровоснабжения. Однососудистое поражение коронарного русла по данным КАГ зарегистрировано у 18 (15%), многососудистое - у 102 (85%) лиц. Максимальное количество пораженных сосудов (7) отмечалось у 1 (0,8%) пациента Наиболее часто регистрировалось поражение 4-х артерий, такое количество измененных сосудов наблюдалось у 51 (42,5%) больного. При распределении выявленных изменений в зависимости от их локализации оказалось, что в передней нисходящей артерии поражения встречались в 106 (88,3%) случаев, в правой коронарной артерии (включая задне-боковую и заднюю межжелудочковую ветви) в 104 (86,7%), сужения в системе огибающей артерии регистрировались в 99 (82,5%) случаев, изменения в ветви тупого края были выявлены у 23 (19,2%) пациентов, в диагональной артерии - у 16 (13,3%), в интермедиарная - у 8 (6,7%) пациентов. Значимые (более 75%) сужения ствола ЛКА встречались у 12 (10%) больных. Морфологически преобладали тяжелые поражения коронарного русла (так, тип В по классификации АСС/АНА встречался в 41,3% случаев, тип С - в 38,6% случаев). Тип А был характерен лишь для 23,0% стенозирую-щих поражений.

Операцию КШ выполняли в условиях ИК с использованием кардиоп-легических растворов. Для шунтирования передней нисходящей артерии использовали левую внутреннюю грудную артерию в 101 (99%) случае. У 1 (1%) пациента ввиду ряда анатомических особенностей ПНА была шунтирована с помощью вены. Для шунтирования остальных коронарных артерий использовались лучевые артерии (9 (7,5%) случаев) и аутовены. При диффузных изменениях в дистальном русле КШ, за исключением 8 (6,6%) пациентов, которым наряду с имплантацией шунтов выполнялась эндарте-рэктомия из этих участков. Операция КШ в сочетании с пластикой ЛЖ (при наличии постинфарктных аневризм) по A.D. Jatene или V. Dor выполнялась 5 (4,2%) больным. Длительность ИК составила в среднем 82+23 минут. Продолжительность ИК более 100 минут была зафиксирована у 9 (7,5%) пациентов. Среднее время пережатия аорты составило 51+17 минут, причем продолжительность пережатия аорты более 60 мин отмечалась у 4 (3,3%) больных. Среднее количество шунтов на одного пациента составило 2,7 + 0,3. Продолжительность ИВ Л в среднем составила 12+3 часов. Длительность ИВЛ более 24 часов была отмечена у 4 (3,3%) больных. Среднее время пребывания в реанимационном отделении составило 17 (8-27) часов. Время пребывания в реанимационном отделении более 24 часов зафиксировано у 10 (8,3%) человек. Средний объем кровопотери в течение первых суток составил 162 ± 39 мл.

В ближайшем послеоперационном периоде (на 3-й сутки) умер 1 (0.8%) пациент. Причиной смерти явилось развитие интраоперационного трансмурального переднее - бокового ИМ. Из нефатальных осложнений также отмечено развитие периоперационных ИМ у 8 (6,7%) пациентов, фибрилляции предсердий у 18 (15%), гидроперикарда у 16 (13,3%), острого психоза у 2 (1,7%), пневмоторакса у 1 (0,8%), и желудочно-кишечного кровотечения у 1 (0,8%) пациента. Из инфекционных нефатальных осложнений были выявлены поверхностная инфекция мягких тканей у 5 (4,1%), медиастинит - у 1 (0,8%) и пневмония - у 2 (1,7%) больных.

Проспективное наблюдение пациентов продолжалось с 2005 по 2009 год. Окончили или достигли «конечной точки» исследования (возникновение фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений) 109 больных. Отказались от наблюдения 11 пациентов, связь с ними была утрачена. За период наблюдения (3-5 лет) умерло 12 пациентов, причиной смерти одного из которых явилась пневмония. В результате сердечнососудистых событий умерло 11 из 109 (10,1%) больных. Смерть в результате острого ИМ наступила в 8 (7,3%) случаях. Причиной смерти 3-х пациентов (2,8%) явилась внезапная смерть. Нефатальный ИМ был зарегистрирован у 7 (6,4%) больных. ОНМК были отмечены у 2 (1,8%) больных. В соответствии с поставленными задачами пациенты были разделены на

группы в зависимости от наличия того или иного осложнения или летального исхода.

Выявление предикторов развития фатальных кардиальных событий. При выявлении независимых предикторов летальных исходов вследствие ССО в отдаленном периоде пациенты были поделены на 2 группы. Первую группу составили 12 больных, умерших в течение проспективного наблюдения, вторую - 97 выживших пациентов. В результате однофактор-ного регрессионного анализа 80 демографических, клинических, лабораторных и интраоперационных показателей в этих двух группах были выбраны показатели с уровнем значимости р < 0,05, ассоциированных с возникновением послеоперационной летальности. Ими оказались ФВЛЖ менее 40%, возраст пациентов старше 70 лет, наличие в анамнезе СД и ХОБЛ, аневризма левого желудочка по данным ЭхоКГ, поражение ствола ЖА, а также продолжительность ИВЛ более 24 часов. В результате проведенных статических расчетов с помощью метода ранговой корреляции по Спирмену корреляционные зависимости послеоперационной летальности были установлены со следующими факторами: возраст пациентов >70 лет (г=0,38; р=0,004), ХОБЛ в анамнезе (г=0,22; р<0,001), наличие в анамнезе сахарного диабета (г=0,25; р=0,017), поражение ствола ЖА (г=0,33; р=0,01), наличие аневризмы ЛЖ по данным эхокардиографии (г=0,28; р<0,001), ФВ ЛЖ менее 40% (г=0,39; р=0,03) и время ИВЛ > 24 часов (1=0,13; р=0,02).

Независимые предикторы фатальных в ближайшем и отдаленном периодах после операции коронарного шунтирования

Предиктор Р X2 ОР (95% ДИ) Р

ФВ ЛЖ менее 40% 1,367 7,56 5,7(1,2-10,7) 0,001

Возраст > 70 лет 1,078 6,11 4,9(1,4-8,4) 0,03

СД 0,309 13,89 2,3(1,1-3,7) 0,003

Аневризма ЛЖ 0,278 3,75 2,1 (1,04-3,8) 0,047

Время ИВЛ более 24 часов 0,215 7,22 2,0(1,2-2,9) 0,099

ХОБЛ 0,180 8,98 1,9(1,1-3,1) 0,008

Примечание: р - уровень статистической значимости; ОР - относительный риск; ДИ - доверительный интервал.

Последующий анализ методом бинарной логистической регрессии с пошаговым включением значимых признаков в модель (Forward Wald) идентифицировал в качестве независимых предикторов периоперационной и послеоперационной летальности вследствие ССО после коронарного шунтирования 6 факторов. Данные предикторы представлены в таблице 1, где они расставлены в порядке значимости, в зависимости от степени относительного риска

Для наглядного представления о влиянии выявленных предикторов на выживаемость пациентов нами были построены кривые Каплана-Мейера. На рис.2 представлены кривые, характеризующие зависимость выживаемости от самого чувствительного и специфичного предикторов, соответственно низкой фракции выброса ЛЖ и возраста больных старше 70 лет.

Рис. 2. Кривые выживаемости Каплана-Мейера в зависимости от фракции выброса левого желудочка (верхняя кривая - пациенты с ФВ ЛЖ > 40%, нижняя кривая - пациенты с ФВ ЛЖ < 40%).

б 10 15 20 25 30 35

Время наблюдения, мес.

Рис. 3. Кривые выживаемости Каплана-Мейера в зависимости от возраста пациентов (верхняя кривая - пациенты младше 70 лет, нижняя кривая - пациенты 70 лет и старше.

Время наблюдения, мес.

Прогностические характеристики предикторов летальных исходов после операции КШ.

Предиктор Чувствительность, % Специфичность, %

ФВ ЛЖ менее 40% 94,3 53,5

Возраст > 70 лет 91,5 67,6

Аневризма ЛЖ 74,7 49,1

Время ИВЛ более 24 часов 60,1 59,8

В результате проведенного анализа установлено, что наибольшей чувствительностью обладало значение ФВЛЖ менее 40%, а наибольшей специфичностью - возраст пациентов > 70 лет.

Выявление предикторов сердечно-сосудистых осложнений.

В качестве второй «конечной точки» были выбраны все случаи фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений (внезапная смерть, развитие фатальных и нефатальных ИМ, а также инсультов). Общее число сердечно-сосудистых осложнений составило 29. В их число вошли 12 летальных исходов в отдаленном периоде (9 -вследствие инфарктов и 3 внезапные смерти), 8 нефатальных ИМ в ближайшем послеоперационном периоде, а также 7 нефатальных ИМ и 2 инсульта в отдаленном периоде. При выявлении независимых предикторов развития фатальных и нефатальных ССО в ближайшем и отдаленном периодах пациенты были поделены на 2 группы. Первую группу составили 29 больных с развившимися ССО, вторую - 80 пациентов без осложнений. В результате однофак-торного регрессионного анализа 80 демографических, клинических, лабораторных и интраоперационных показателей в этих двух группах было выбрано 9 факторов с уровнем значимости р<0,05, ассоциированных с возникновением сердечно-сосудистых осложнений. Ими оказались ФВЛЖ менее 40%, возраст больных старше 70 лет, выполнение эндартерэктомии в ходе КШ, наличие инсульта или СД в анамнезе, поражение ствола ЖА, наличие аневризмы ЛЖ по данным ЭхоКГ, исходное поражение брахио-

цефальных артерий по данным дуплексного сканирования, а также длительность ИК более 100 минут.

В результате проведенных статических расчетов с помощью метода ранговой корреляции по Спирмену корреляционные зависимости развития сердечно-сосудистых осложнений были установлены со следующими факторами: возраст пациентов старше 70 лет (г=0,51; р=0,001), наличие инсульта в анамнезе (г=0,36; р=0,019), исходное поражение брахиоцефаль-ных артерий (г=0,34; р=0,03), поражение ствола JIKA (г=0,27; р=0,02), наличие аневризмы ЛЖ по данным ЭхоКГ (г=0,21; р<0,001), ФВЛЖ менее 40% (г=0,43; р=0,031), выполнение эндартерэктомии (г=0,44; р=0,011), время Ж > 100 мин (г=0,42; р=0,03).

Последующий анализ методом бинарной логистической регрессии (Binary Logistic Regression) с пошаговым включением значимых признаков в модель (Forward Wald) идентифицировал в качестве независимых предикторов развития сердечно-сосудистых осложнений после коронарного шунтирования следующие факторы: возраст пациентов старше 70 лет, наличие инсульта в анамнезе, исходное поражение брахиоцефальных артерий, ФВЛЖ менее 40%, продолжительность ИК > 100 минут, а также выполнение эндартерэктомии в ходе операции. Данные предикторы представлены в таблице 3, где они расставлены в порядке значимости, в зависимости от степени относительного риска.

Независимые предикторы развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшем и отдаленном периодах после операции коронарного шунтирования.

Предиктор ß Р ОР (95% ДИ) г2

Возраст старше 70 лет 1,628 7Д4 4,1 (1,2-8,1) 0,02

ФВ ЛЖ менее 40% 0,947 12,87 3,7(1,1-6,5) 0,004

Эндартерэктомия в процессе КШ 0,656 3,29 2,9(1,1-5,4) 0,001

Время ИК> 100 мин 0,593 6,96 2,2(1,2-3,9) 0,036

Исходное поражение брахиоцефальных артерий 0,578 4,16 2,1 (1,1-6,4) 0,001

Наличие инсульта в анамнезе 0,438 3,95 1,8(1,1-3,8) 0,032

Примечание: р — уровень статистической значимости; ОР — относительный риск; ДИ - доверительный интервал.

Прогностические характеристики предикторов сердечно-сосудистых осложнений после операции КШ.

Предиктор Чувствительность, % Специфичность, %

Возраст старше 70 лет 92,7 50,4

ФВ ЛЖ менее 40% 90,2 71,6

Эндартерэктомия в процессе КШ 72,1 72,4

Время Ж > 100 мин 70,7 45,3

Исходное поражение бра-хиоцефальных артерий 57,3 62,4

Наличие инсульта в анамнезе 52,4 52,9

В целях оценки предсказательной ценности выявленных предикторов для каждого из прогностических параметров были определены уровни чувствительности и специфичности. Полученные данные отражены в Таблице 4. В результате проведенного анализа установлено, что наибольшей чувствительностью обладает такой предиктор, как возраст более 70 лет, а наибольшей специфичностью - выполнение эндартерэктомии в процессе КШ.

1. Среди больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, показатели смертности от всех причин в период госпитального наблюдения составили 0,8% и 11% в течение последующих 2-5 (в среднем 3-х) лет. При этом сердечно - сосудистые осложнения были причиной 91% наблюдавшихся случаев смерти.

2. Общая частота развития осложнений после коронарного шунтирования составила 44,9%. Процент осложнений, развившихся вследствие сердечно - сосудистых причин, в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования составил 6,7%. В процессе многолетнего проспективного наблюдения на протяжении от 2 до 5 (в среднем 3-х) лет на долю сердечно-сосудистых осложнений пришлось 8,2%.

3. В качестве независимых предикторов фатальных кардиальных исходов в отдаленном периоде хирургической реваскуляризации миокарда идентифицированы: фракция выброса левого желудочка менее 40% (относительный риск = 5,7 с отклонениями в рамках 95% доверитель-

ного интервала 1,2 - 10,7), возраст больных > 70 лет (4,9; 1,4-8,4), наличие в анамнезе сахарного диабета (2,3; 1,1-3,7), аневризмы левого желудочка (2,1; 1,04-3,8), продолжительность искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде более 24 часов (2,1; 1,2-2,9), а также хроническая обструктивная болезнь легких (1,9; 1,1-3,1).

4. Предикторами возникновения фатальных и нефатальных сердечно -сосудистых осложнений после коронарного шунтирования являются возраст больных старше 70 лет (4,1; 1,2-8,1), фракция выброса левого желудочка менее 40% (3,7; 1,1-6,5), выполнение эндартерэктомии в процессе реваскуляризации (2,9; 1,1-5,4), продолжительность искусственного кровообращения более 24 часов (2,2; 1,2-3,9), исходное поражение брахиоцефальных артерий (2,1; 1,1-6,4), а также наличие инсульта в анамнезе (1,8; 1,1-3,8).

1. Пациентов, подвергаемых операции коронарного шунтирования в возрасте старше 70 лет, следует относить к группе высокого риска развития послеоперационных осложнений. При наличии дополнительных факторов риска частота осложнений и летальных исходов у пожилых больных значительно возрастает. В ряде случаев может быть рекомендован пересмотр агрессивной стратегии в сторону менее инвазивных методов лечения.

2. Для уменьшения частоты развития сердечно-сосудистых осложнений после хирургической реваскуляризации миокарда в ходе операции рекомендуется по возможности максимально ограничивать длительность искусственного кровоображения.

3. С целью предотвращения сердечно-сосудистых осложнений необходимо особо тщательное ведение пациентов с исходной низкой фракцией выброса левого желудочка и аневризмами левого желудочка, а также по возможности ограничение выполнения эндартерэктомии в ходе коронарного шунтирования.

4. Всем пациентам в качестве предоперационной подготовки необходимо выполнение дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий для своевременного выявления значимых атеросклеротических изменений и уменьшения вероятности развития неврологических осложнений ишемической природы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Предикторы отдаленных фатальных сердечных осложнений у больных хронической ИБС, перенесших коронарное шунтирование (по данным многолетнего наблюдения) / Арутюнян Л.А., Вятчинина C.B., Крем-нева Л.В., Шалаев C.B. // Уральский медицинский журнал. - 2009. -№ 9. - С.35-38.*

2. Осложнения после коронарного шунтирования и современные методы их профилактики) / Арутюнян Л.А., Ефанов В.М., Вятчинина C.B., Кремнева Л.В., Сафиуллина З.М., Шалаев C.B. // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - № 3. - С. 127-134. *

3. Факторы фатальных сердечно-сосудистых осложнений после операции коронарного шунтирования (по данным проспективного наблюдения) / Арутюнян Л.А., Вятчинина C.B. // Сборник материалов съезда терапевтов Юга России «Врач XXI века. - 2009. - С. 20.

4. Прогнозирование риска развития осложнений после операции коронарного шунтирования / Арутюнян Л.А., Вятчинина C.B. // Сборник материалов съезда терапевтов Юга России «Врач XXI века. — 2009. -С. 20.

5. Отдаленные результаты оперативного лечения пациентов после коронарного шунтирования по данным проспективного наблюдения / Арутюнян Л.А., Вятчинина C.B., Шалаев C.B. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы 15 Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. - 2009. - Том 10, № 6. - С.76.

6. Наш опыт прогнозирования риска развития сердечно-сосудистых осложнений после операции коронарного шунтирования / Арутюнян Л.А., Вятчинина C.B., Шалаев C.B. // Бюллетень НЦ ССХ им, А.Н. Бакулева РАМН. Материалы 15 Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. - 2009. - Том 10, № 6. - С.71.

7. Современный подход к оценке риска фатальных осложнений хирургической реваскуляризации миокарда / Арутюнян Л.А., Вятчинина C.B., Шалаев C.B. // Тезисы докладов. - Тюмень 2009. — С.26.

* - работы в изданиях, входящих в перечень ВАК РФ.

АГ артериальная гипертензия

АКШ аортокоронарное шунтирование

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИК искусственное кровообращение

ИМ инфаркт миокарда

КШ коронарное шунтирование

КСР ЛЖ конечно-систолический размер левого желудочка

МВ-КК МВ-фракция креатинкиназы

ЛЖ левый желудочек

ЛП левое предсердие

ЛКА левая коронарная артерия

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

сд сахарный диабет

СН сердечная недостаточность

УЗИ ультразвуковое исследование

ФВЛЖ фракция выброса левого желудочка

ФК функциональный класс

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

АСС/АНА American College of Cardiology/American Heart Association

CCS Canadian Cardiovascular Society

NYHA New York Heart Association

АРУТЮНЯН ЛУСИНЕ АМАЗАСПОВНА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать « 12 » января 2010 г. Формат 60x84/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 455.

Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎